Anamnese: o que é, etapas, roteiro completo e exemplo de como fazer

Anamnese é a entrevista clínica em que o médico ou outro profissional de saúde reconstrói a história do paciente: a queixa que o trouxe, como ela evoluiu, as doenças que já teve, os remédios que usa, a história da família e os hábitos de vida. A palavra vem do grego anámnesis, que significa recordação. É a primeira etapa da consulta, vem antes do exame físico e orienta as hipóteses diagnósticas e os exames que serão pedidos.

Neste guia você encontra o significado do termo, as etapas da anamnese completa (da identificação ao interrogatório sintomatológico), um passo a passo de como conduzir a entrevista, um exemplo preenchido e os roteiros específicos de cada especialidade.

O que é anamnese

A anamnese é o processo de coleta de informações sobre a saúde do paciente por meio de uma conversa estruturada. O profissional pergunta, escuta e organiza o relato em seções padronizadas, para que qualquer colega que abra o prontuário depois entenda o caso.

Ela não é um questionário a ser preenchido às pressas. É a parte da consulta que mais pesa no raciocínio clínico: uma anamnese bem feita muitas vezes já aponta a hipótese diagnóstica antes do exame físico, e uma anamnese pobre leva a repetir perguntas no retorno ou a pedir exames que não seriam necessários.

O que significa anamnese

O termo vem do grego anámnesis: ana (trazer de volta) e mnesis (memória). Ou seja, anamnese significa recordação. Na saúde, é o ato de trazer à memória, junto com o paciente, tudo o que ajuda a entender o problema atual.

• Grafia correta: anamnese, com "mn" e substantivo feminino (a anamnese). Formas como "anaminese" e "anamenese" estão erradas.
• Sinônimos: história clínica, entrevista clínica e, em alguns livros, história médica.
• Termos ligados: anamnésico (relativo à anamnese) e pré-anamnese, nome usado para a parte que o paciente responde antes da consulta.

Para que serve a anamnese

A anamnese dá ao profissional uma visão completa do paciente, que vai além do sintoma que ele relata no primeiro minuto. Na prática, ela serve para:

• Chegar ao diagnóstico: as características do sintoma (início, duração, o que melhora e o que piora) separam uma hipótese da outra.
• Pedir os exames certos: com a história bem colhida, os exames confirmam ou afastam hipóteses, em vez de servir como busca às cegas.
• Planejar o tratamento: alergias, remédios em uso e doenças prévias mudam a conduta e evitam interações e reações.
• Identificar fatores de risco: histórico familiar, tabagismo, sedentarismo e profissão abrem espaço para prevenção.
• Criar vínculo: o paciente que se sente ouvido confia mais no profissional e tende a seguir melhor o tratamento.
• Registrar o caso: a anamnese fica no prontuário e serve de base para a evolução, o retorno e o atendimento por outros profissionais.

Etapas da anamnese: roteiro completo

A anamnese completa segue um roteiro em etapas. A ordem abaixo deixa o interrogatório sintomatológico para o fim, como fazem muitos serviços; no roteiro clássico de semiologia, ele vem logo depois da HDA. O que importa é não pular nenhuma etapa.

1. Identificação

Na identificação são coletados os dados básicos do paciente, que orientam o restante da entrevista:

• Nome completo: para identificar corretamente o paciente em prontuários e registros.
• Idade e data de nascimento: essenciais para avaliar fatores de risco e doenças mais prevalentes em cada faixa etária.
• Sexo: algumas condições apresentam diferenças importantes entre homens e mulheres.
• Cor ou raça: certas doenças são mais comuns em grupos específicos.
• Estado civil: ajuda a entender o contexto familiar e a rede de apoio.
• Profissão e ocupação: apontam riscos ocupacionais, como exposição a poeira, ruído ou esforço repetitivo.
• Naturalidade e procedência: onde nasceu e onde mora, importante para doenças típicas de certas regiões.
• Endereço e telefone: para contato e acompanhamento.
• Informante: quem conta a história (o próprio paciente, a mãe, um acompanhante) e se o relato parece confiável.

2. Queixa principal (QP)

A queixa principal é o motivo da consulta em poucas palavras, de preferência com a expressão do próprio paciente e a duração: "dor de cabeça há 5 dias", "tosse há 3 semanas". Evite trocar a fala do paciente por um diagnóstico ("cefaleia tensional"), porque o diagnóstico ainda não foi feito.

3. História da doença atual (HDA)

A HDA, também chamada de história da moléstia atual (HMA), é o desenvolvimento da queixa principal em ordem cronológica. Para cada sintoma, investigue:

• início (quando e como começou, súbito ou gradual);
• localização e irradiação, quando houver dor;
• características e intensidade;
• duração, frequência e horário em que aparece;
• fatores de melhora e de piora;
• sintomas que acompanham;
• o que já foi feito (remédios, consultas, exames) e o resultado;
• evolução até o dia da consulta.

O roteiro detalhado e exemplos prontos estão no artigo sobre HDA na anamnese.

4. História patológica pregressa (HPP)

A HPP reúne o passado de saúde do paciente: doenças da infância e da vida adulta, doenças crônicas, cirurgias, internações, traumas, transfusões, alergias (a remédios, alimentos e outras substâncias) e medicamentos de uso contínuo, com dose. Alguns roteiros separam os antecedentes fisiológicos (gestação e nascimento, desenvolvimento, vacinação e, na mulher, a história menstrual e obstétrica) dos antecedentes patológicos. Veja o que perguntar no guia de história patológica pregressa.

5. História familiar (HF)

Pergunte sobre a saúde dos pais, irmãos, filhos e, quando relevante, avós: se estão vivos, a idade e, nos falecidos, a causa e a idade do óbito. Doenças como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, câncer, doenças mentais e alergias ajudam a estimar o risco do paciente. Também vale perguntar sobre doenças contagiosas entre os que moram com ele, como tuberculose.

6. História pessoal e social

Aqui entram os hábitos e as condições de vida:

• alimentação, atividade física e sono;
• tabagismo (atual ou passado, quantidade e tempo), consumo de álcool e de outras substâncias;
• condições de moradia e saneamento, contato com animais;
• trabalho, escolaridade, renda e rede de apoio;
• vida sexual, quando pertinente ao caso;
• viagens recentes.

7. Interrogatório sintomatológico (ISDA)

O ISDA, ou interrogatório sintomatológico dos diversos aparelhos, é a revisão por sistemas. O profissional faz perguntas rápidas sobre cada parte do corpo para captar sintomas que o paciente não mencionou, seja porque não achou importante, seja porque esqueceu. Um roteiro básico:

• Geral: febre, perda ou ganho de peso, cansaço, sudorese noturna.
• Pele: manchas, coceira, feridas, alterações de cabelo e unhas.
• Cabeça e pescoço: dor de cabeça, alterações de visão e audição, nariz, garganta, caroços no pescoço.
• Cardiovascular: dor no peito, palpitações, falta de ar ao esforço ou ao deitar, inchaço nas pernas.
• Respiratório: tosse, catarro, chiado, falta de ar, sangue no escarro.
• Digestivo: apetite, azia, náuseas, vômitos, dor abdominal, hábito intestinal, sangue nas fezes.
• Geniturinário: dor ou ardência ao urinar, alterações da urina, ciclo menstrual, corrimentos.
• Musculoesquelético: dores nas articulações, rigidez, fraqueza muscular.
• Neurológico: tontura, desmaios, formigamentos, alterações de memória.
• Psíquico: humor, ansiedade, sono.

Como fazer uma anamnese, passo a passo

A técnica importa tanto quanto o roteiro. Uma sequência que funciona na maioria das consultas:

1. Prepare o ambiente: lugar reservado, sem interrupções. Apresente-se e chame o paciente pelo nome.
2. Comece com uma pergunta aberta: "O que traz você aqui hoje?". Deixe o paciente contar a história com as próprias palavras, sem interromper nos primeiros minutos.
3. Passe para perguntas fechadas: depois do relato livre, use perguntas diretas para caracterizar o sintoma (quando começou, onde dói, o que melhora). Evite perguntas que induzem a resposta, como "a dor piora quando você come, não é?".
4. Percorra as etapas: antecedentes, família, hábitos e o interrogatório por sistemas, para não depender só do que o paciente lembrou espontaneamente.
5. Resuma para o paciente confirmar: "Então a tosse começou depois de um resfriado, piora à noite e o xarope não ajudou, certo?". O resumo corrige mal-entendidos e mostra que você ouviu.
6. Registre no prontuário: com data, hora e identificação do profissional, em linguagem técnica e objetiva, separando o que o paciente relatou do que você observou.

Durante toda a entrevista, use linguagem simples, mostre interesse pelas respostas e observe o que o paciente não diz em palavras: postura, hesitações, mudança de tom ao falar de certos assuntos.

Exemplo de anamnese preenchida

O caso abaixo é fictício e serve só para mostrar como cada etapa fica escrita no prontuário.

Identificação: A.P.S., 46 anos, sexo feminino, parda, casada, professora do ensino fundamental, natural e procedente de Cidade Fictícia/UF. Informante: a própria paciente, relato confiável.

QP: "Tosse há 3 semanas."

HDA: Paciente refere tosse iniciada há cerca de 3 semanas, após quadro gripal com coriza, dor de garganta e febre baixa (até 37,8 °C) por 3 dias, que se resolveu. A tosse persistiu, seca, pior à noite ao deitar e ao falar por muito tempo em sala de aula, com sensação de coceira na garganta e de secreção escorrendo do nariz para a garganta. Usou xarope expectorante por 5 dias, sem melhora. Nega febre desde a gripe, falta de ar, chiado, dor no peito, escarro com sangue, perda de peso e sudorese noturna. Nega contato com pessoas com tosse prolongada ou tuberculose.

HPP: Hipertensão arterial há 4 anos, em uso de losartana 50 mg/dia, com boa adesão. Rinite alérgica desde a infância, com uso eventual de anti-histamínico. Colecistectomia por videolaparoscopia há 6 anos, sem intercorrências. Nega asma e internações. Alergia a dipirona (urticária). Vacinação contra gripe em dia.

HF: Mãe, 70 anos, com hipertensão e diabetes tipo 2. Pai falecido aos 68 anos, por infarto agudo do miocárdio. Irmão com asma. Nega casos de tuberculose na família.

História pessoal e social: Nunca fumou; o marido fuma, fora de casa. Consumo social de álcool nos fins de semana. Caminhada 3 vezes por semana. Mora em casa com saneamento básico, com o marido e 2 filhos; tem um gato há 5 anos.

ISDA: Geral: nega febre atual, emagrecimento e cansaço fora do habitual. Cabeça e pescoço: obstrução nasal e coriza clara pela manhã; nega dor de ouvido. Cardiovascular: nega palpitações, inchaço nas pernas e falta de ar ao deitar. Respiratório: ver HDA. Digestivo: nega azia, regurgitação e dificuldade para engolir; hábito intestinal regular. Geniturinário: nega ardência ao urinar; ciclos menstruais regulares. Neurológico e psíquico: nega dor de cabeça e tontura; sono prejudicado pela tosse. Musculoesquelético: sem queixas.

Repare que a HDA registra também o que o paciente nega: sem febre, sem perda de peso e sem escarro com sangue, a lista de hipóteses muda bastante. Com essa história, uma tosse que dura de 3 a 8 semanas depois de um quadro gripal sugere tosse pós-infecciosa, com o gotejamento nasal da rinite como fator associado; o exame físico e, se necessário, exames complementares confirmam ou afastam outras causas. Enquanto o diagnóstico não está fechado, o sintoma pode ser registrado na CID-10 como R05 (Tosse).

Para ver a consulta inteira no papel, com exame físico, hipótese, conduta e evolução, confira o exemplo de prontuário preenchido. E, se você quer que o paciente responda a parte inicial antes de chegar, veja o modelo de ficha de anamnese (com versão em PDF) e como enviá-lo ao paciente pelo celular.

Anamnese e exame físico: qual a diferença

A anamnese é o relato: o que o paciente conta sobre os sintomas, a história e os hábitos. São dados subjetivos, porque dependem da percepção e da memória de quem fala. O exame físico é a observação: o que o profissional vê, palpa, percute, ausculta e mede, como pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura e peso. São dados objetivos.

Na consulta, a anamnese vem primeiro, porque é ela que direciona o exame físico. Uma paciente que conta que a tosse piora ao deitar e vem com secreção nasal leva o médico a examinar com mais atenção o nariz e a garganta e a auscultar os pulmões com cuidado.

Essa divisão aparece no registro pelo método SOAP: o S (subjetivo) recebe as informações da anamnese, e o O (objetivo) recebe o exame físico e os resultados de exames. Depois vêm a avaliação (A) e o plano (P). O roteiro do exame por segmento e um modelo de exame normal para o prontuário estão no guia de exame físico.

Tipos de anamnese por especialidade

A estrutura básica é a mesma em todas as áreas da saúde. O que muda são os blocos específicos que cada profissional precisa investigar:

• Anamnese de enfermagem: é a primeira etapa do processo de enfermagem e foca nas necessidades de cuidado, como autocuidado, mobilidade, eliminações e riscos, para chegar aos diagnósticos de enfermagem.
• Anamnese psicológica: a entrevista inicial investiga a demanda, a história de vida, as relações familiares e sociais e os recursos do paciente, com cuidados de sigilo e registro.
• Anamnese psiquiátrica: feita pelo psiquiatra, reúne a história da doença atual, os antecedentes psiquiátricos e o uso de substâncias, e acrescenta o exame do estado mental e a avaliação de risco de suicídio e de heteroagressividade.
• Anamnese ginecológica: acrescenta ciclo menstrual, vida sexual, contracepção e a história obstétrica, registrada no formato GPA (gestações, partos e abortos).
• Anamnese pediátrica: inclui gestação, parto, período neonatal, desenvolvimento, vacinação, alimentação e escola; o informante costuma ser a mãe, o pai ou o responsável.
• Anamnese odontológica: dá peso a alergias, uso de anticoagulantes e bisfosfonatos, gestação e doenças sistêmicas, que mudam a conduta na cadeira.
• Anamnese nutricional: combina recordatório alimentar de 24 horas, frequência alimentar, antropometria e exames para montar o plano alimentar.
• Anamnese fonoaudiológica: organizada por área (linguagem, fala, voz, audição, motricidade orofacial e deglutição), com diferenças entre a ficha infantil e a do adulto.
• Ficha de avaliação fisioterapêutica: parte da queixa funcional e inclui escalas de dor, goniometria e força muscular para definir o plano de tratamento e as reavaliações.

Desafios na realização da anamnese

Mesmo com um bom roteiro, alguns obstáculos são comuns:

• Tempo limitado: consultas curtas dificultam a coleta detalhada. Uma pré-anamnese respondida pelo paciente antes da consulta libera tempo para aprofundar o que importa.
• Comunicação: barreiras de linguagem, de escolaridade ou culturais atrapalham a compreensão mútua. Confirme o entendimento com o resumo ao final.
• Pacientes relutantes: alguns hesitam em falar de álcool, drogas, vida sexual ou saúde mental. Explique por que a pergunta é necessária e reforce o sigilo.
• Condições complexas: pacientes com várias doenças ou sintomas vagos exigem mais organização. Priorize a queixa principal e registre os demais problemas em lista.
• Informante que não é o paciente: em crianças, idosos com déficit cognitivo ou pacientes graves, a história vem de terceiros e deve ser marcada como tal.

Anamnese no prontuário eletrônico

No papel, a anamnese depende de fichas impressas, de letra legível e de arquivos físicos. No prontuário eletrônico, ela fica junto com todo o histórico do paciente e pode começar antes da consulta. No OnDoctor, funciona assim:

• Modelos personalizados: você cria seus próprios modelos de anamnese, com nome, cabeçalho e rodapé, e organiza as perguntas em grupos (dados pessoais, hábitos, histórico e o que mais a sua especialidade pedir).
• Tipos de pergunta variados: além das perguntas comuns, há campo de imagem, que pode ser editada durante a anamnese, e pergunta de upload de anexos, para o paciente enviar arquivos junto com as respostas.
• Envio pelo WhatsApp: o próprio sistema envia ao paciente o link da anamnese pelo WhatsApp.
• Resposta antes da consulta: o paciente responde no celular ou tablet, assina, e as respostas entram direto na ficha.
• Plano: a anamnese personalizada está nos planos pagos, a partir do Premium.

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