Método SOAP no prontuário: o que é, como preencher e exemplo de evolução

O método SOAP é uma forma de organizar o registro de cada atendimento em quatro campos: Subjetivo (o que o paciente relata), Objetivo (o que o profissional observa, examina e mede), Avaliação (a interpretação clínica) e Plano (o que será feito). É o formato de evolução mais usado em prontuário eletrônico porque separa fato de interpretação e deixa claro o raciocínio por trás da conduta.

Este artigo explica o que vai em cada campo, mostra um exemplo de evolução SOAP preenchida, fala do uso no SUS, das vantagens para o prontuário eletrônico e dos erros mais comuns.

O que é o método SOAP e de onde ele veio

O SOAP nasceu nos anos 1960 com o médico americano Lawrence Weed, como parte do prontuário orientado por problemas. A ideia era substituir a narrativa livre, em que cada profissional escrevia do seu jeito, por uma estrutura em que qualquer leitor encontra a mesma informação no mesmo lugar.

A lógica é a de uma consulta bem conduzida: ouvir o paciente, examinar, pensar e decidir. O SOAP apenas obriga a registrar essas quatro etapas separadamente, o que evita, por exemplo, que a hipótese diagnóstica se misture com o relato do paciente.

S, O, A e P: o que entra em cada campo

S: Subjetivo

Tudo o que vem do paciente ou do acompanhante: queixa principal, história da queixa atual (início, evolução, fatores de melhora e piora), sintomas associados, como se sente, adesão ao tratamento e dúvidas. Não entram aqui medidas nem interpretação do profissional. Quando possível, use as palavras do paciente entre aspas.

O: Objetivo

Tudo o que o profissional constata: sinais vitais, peso, altura, exame físico por sistemas, resultados de exames trazidos, escalas aplicadas (dor, Glasgow, PHQ-9, testes funcionais) e aparência geral. O critério é simples: outro profissional, no mesmo momento, veria ou mediria a mesma coisa.

A: Avaliação

A síntese do raciocínio: hipótese diagnóstica principal, diagnósticos diferenciais, estado do problema (novo, estável, melhorando, piorando) e justificativa breve. É aqui que entra o código CID, quando houver diagnóstico definido, o que facilita atestados, guias e encaminhamentos. Use a tabela CID-10 com busca para confirmar o código e, na dúvida entre categorias, registre a hipótese sem forçar um código específico.

P: Plano

Tudo o que será feito a partir da avaliação: exames solicitados, prescrição (medicamento, dose, duração), procedimentos, orientações ao paciente, encaminhamentos, metas e data de retorno. Um bom plano responde "o que", "quem" e "quando".

Exemplo de evolução SOAP preenchida

Consulta de retorno em clínica geral, paciente de 54 anos com hipertensão em acompanhamento:

S: Retorna após 30 dias para reavaliação de hipertensão. Refere adesão regular ao losartana, "esqueço uma vez por semana". Nega cefaleia, dor torácica, dispneia ou edema. Relata ter iniciado caminhadas três vezes por semana. Mantém consumo de sal "normal". Dorme bem.

O: PA 138/86 mmHg (sentado, braço direito, após 5 min de repouso), FC 74 bpm, peso 86 kg (era 88 kg), IMC 29,4. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Sem edema de membros inferiores. Traz exames: creatinina 0,9 mg/dL, potássio 4,2 mEq/L, LDL 142 mg/dL, glicemia de jejum 98 mg/dL.

A: Hipertensão arterial sistêmica (CID I10), em melhora, ainda fora da meta pressórica. Adesão parcial. Sobrepeso com perda ponderal em curso. Dislipidemia a avaliar risco cardiovascular global.

P: Manter losartana 50 mg 1x/dia; orientar uso em horário fixo com alarme. Reforçar restrição de sódio e manter atividade física. Solicitar perfil lipídico completo e ECG. Avaliar início de estatina na próxima consulta conforme estratificação de risco. Retorno em 60 dias com MAPA ou medidas domiciliares.

Repare que o campo A não repete o S nem o O: ele interpreta. E o P é concreto o bastante para que outro profissional da equipe saiba exatamente o que fazer se o paciente ligar.

SOAP na enfermagem, na psicologia e em outras profissões

O método não é exclusivo da medicina. Na enfermagem, o SOAP convive com a sistematização da assistência (SAE): o S traz o relato, o O os sinais vitais e a avaliação de feridas ou dispositivos, o A os diagnósticos de enfermagem e o P as intervenções. Na psicologia, o S concentra o relato da sessão, o O as observações de comportamento e afeto, o A as hipóteses e o P os objetivos terapêuticos. Em fisioterapia e nutrição, o O ganha peso com testes funcionais, medidas e avaliação antropométrica.

SOAP no SUS: e-SUS APS

O prontuário eletrônico do cidadão (PEC) do e-SUS APS, usado nas unidades básicas de saúde, organiza a evolução do atendimento nos campos S, O, A e P. No campo A, o sistema permite registrar o problema com CIAP-2 ou CID-10. Como boa parte dos profissionais passa pela atenção primária, o SOAP acaba sendo a linguagem comum entre o serviço público e a clínica privada, o que facilita a leitura de encaminhamentos e contrarreferências.

Vantagens do SOAP no prontuário eletrônico

• Padronização: qualquer profissional da clínica lê a evolução e entende o caso em poucos segundos.
• Separação entre fato e interpretação: protege o profissional em auditorias e processos, porque mostra a base da decisão.
• Continuidade: o P de hoje é a referência para o S e o O da próxima consulta.
• Campos estruturados: no prontuário eletrônico, o A pode ter busca de CID e o P pode gerar prescrição, solicitação de exames e atestado sem redigitar.
• Dados para gestão: diagnósticos registrados de forma estruturada permitem relatórios por condição, por profissional e por período.

Erros comuns ao preencher o SOAP

1. Interpretação no S ou no O. "Paciente ansioso" é avaliação; "relata nervosismo" é subjetivo; "inquieto, taquicárdico" é objetivo.
2. A que repete o O. Listar os achados de novo não é avaliar. O campo precisa de uma conclusão.
3. P vago. "Orientado" não diz nada. Registre o que foi orientado.
4. Copiar e colar a evolução anterior. Além de ser erro ético, uma evolução idêntica à anterior perde valor como prova de que a consulta aconteceu.
5. Omitir o negativo relevante. "Nega dor torácica" em um hipertenso é informação clínica, não enchimento.
6. Usar o SOAP como anamnese. A primeira consulta exige a entrevista completa; veja tudo sobre anamnese. O SOAP organiza os retornos.

Lembre que a evolução faz parte do prontuário e deve ser guardada pelo prazo legal, conforme explicado em prazo de guarda do prontuário médico.

SOAP no dia a dia da clínica

O método só funciona quando o prontuário facilita o preenchimento: campos separados, busca de CID na avaliação e prescrição, exames e atestado gerados a partir do plano, sem sair da tela. No OnDoctor, a anamnese é personalizável por especialidade, a evolução pode seguir a estrutura SOAP, o CID é buscado dentro do atendimento e a prescrição é integrada; veja em recursos do OnDoctor.