Exemplo de prontuário preenchido: modelo completo do paciente, de enfermagem e psicológico

Um exemplo de prontuário preenchido mostra, na prática, como fica o registro de um atendimento completo: identificação do paciente, anamnese, exame físico, hipótese diagnóstica com CID, conduta e, nos retornos, a evolução. Abaixo está um modelo inteiro com dados fictícios, seguido de exemplos de prontuário de enfermagem e psicológico.

Antes dos exemplos, uma revisão rápida do que a norma exige, para que o modelo sirva de checklist e não só de inspiração.

O que é obrigatório no prontuário do paciente

A resolução do CFM sobre prontuário (Res. CFM 1.638/2002) define o prontuário como o documento formado pelo conjunto de informações, sinais e imagens registrados sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico. Os itens mínimos são:

• Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo;
• Anamnese, exame físico e exames complementares solicitados com seus resultados;
• Hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
• Evolução diária ou de cada atendimento, com data e hora, discriminação de procedimentos e identificação dos profissionais;
• Identificação e assinatura do profissional, com número do conselho, em cada registro.

O prontuário pertence ao paciente, fica sob guarda da clínica e deve ser mantido pelo prazo legal. Os detalhes estão no artigo sobre prazo de guarda do prontuário.

Exemplo de prontuário do paciente preenchido (clínica médica)

Paciente fictício, dados inventados para fins didáticos.

1. Identificação

Nome: João Exemplo da Silva. Data de nascimento: 01/01/1972 (54 anos). Sexo: masculino. Mãe: Maria Exemplo da Silva. Natural de: Cidade Fictícia/UF. Endereço: Rua Modelo, 100, Bairro Teste. Profissão: motorista. Convênio: particular. Data do atendimento: 13/10/2026, 09h00.

2. Anamnese

QP: "Dor nas costas há 2 semanas" e checagem de pressão.

HDA: Dor lombar baixa há 15 dias, iniciada após carregar peso, em pontada, intensidade 6/10, sem irradiação para membros inferiores, pior ao final do expediente (trabalha 9 h por dia sentado) e melhora com repouso. Usou paracetamol 750 mg com melhora parcial. Nega febre, perda de peso, alteração urinária ou fraqueza nas pernas. Refere PA elevada em farmácia (160/100) há 1 mês, sem sintomas.

Antecedentes: Nega doenças crônicas diagnosticadas. Nega cirurgias. Nega alergias medicamentosas. Pai com hipertensão e AVC aos 65 anos.

Hábitos: Ex-tabagista (parou há 5 anos, 20 maços-ano). Etilismo social. Sedentário. Dieta rica em sal e ultraprocessados.

3. Exame físico

BEG, lúcido, orientado. PA 158/98 mmHg (braço direito, sentado, após 5 min de repouso), repetida 154/96 mmHg. FC 78 bpm. Peso 92 kg, altura 1,75 m, IMC 30. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Coluna lombar: dor à palpação de musculatura paravertebral bilateral, sem dor à percussão de processos espinhosos. Lasègue negativo bilateral. Força e reflexos preservados em membros inferiores.

4. Hipóteses diagnósticas

1. Dor lombar baixa mecânica, sem sinais de alarme (CID M54.5).

2. Pressão arterial elevada, suspeita de hipertensão essencial (CID I10), a confirmar.

3. Obesidade grau I.

5. Conduta

Prescrito analgésico e relaxante muscular por 5 dias. Orientações posturais e pausas a cada 2 h de direção. Encaminhado à fisioterapia. Solicitados: hemograma, glicemia de jejum, perfil lipídico, creatinina, potássio, urina tipo 1 e eletrocardiograma. Solicitada MAPA de 24 h. Orientada redução de sal e início de caminhada. Retorno em 30 dias com exames.

Dr. Fulano de Tal, CRM 00000/UF (assinado digitalmente)

6. Evolução no retorno

12/11/2026, 09h30. S: Dor lombar resolvida após 6 sessões de fisioterapia. Reduziu sal, caminha 3x/semana. O: PA 150/94 mmHg. Peso 90 kg. MAPA com média de vigília 148/92 mmHg. Exames laboratoriais sem alterações relevantes. A: Hipertensão essencial confirmada (I10), sem lesão de órgão-alvo nos exames iniciais. Dor lombar resolvida. P: Iniciado anti-hipertensivo. Manter mudanças de estilo de vida. Retorno em 30 dias com registro domiciliar de PA.

A evolução seguiu o formato SOAP, que facilita a leitura por qualquer profissional. O passo a passo está no guia do método SOAP no prontuário. Para consultar outros códigos, use a tabela CID-10 com busca.

Exemplo de prontuário de enfermagem preenchido

13/10/2026, 08h40. Consulta de enfermagem (pré-consulta). Paciente João Exemplo da Silva, 54 anos, comparece para consulta médica. Refere dor lombar há 15 dias e PA elevada em aferição na farmácia. Consciente, orientado, deambulando sem auxílio. PA 158/98 mmHg, FC 78 bpm, FR 16 irpm, T 36,3 °C, SpO2 98%. Peso 92 kg, altura 1,75 m, circunferência abdominal 104 cm. Nega alergias. Diagnóstico de enfermagem: risco de função cardiovascular prejudicada, relacionado a sedentarismo e obesidade. Intervenção: orientado sobre técnica de aferição domiciliar da PA e sobre redução de sal. Encaminhado ao atendimento médico.

Enf. Beltrana Souza, COREN 000000/UF

O registro de enfermagem segue o processo de enfermagem previsto na Lei 7.498/1986: histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.

Exemplo de prontuário psicológico preenchido

Identificação: Ana Fictícia, 29 anos, analista administrativa. Início do acompanhamento: 02/09/2026.

Demanda: Busca atendimento por crises de ansiedade antes de reuniões de trabalho, com insônia inicial há 4 meses.

Objetivos: Reduzir evitação de situações sociais no trabalho e melhorar o padrão de sono.

Evolução (13/10/2026, sessão 6): Relata ter participado de duas reuniões na semana, com ansiedade menor que nas anteriores. Trabalhadas estratégias de reestruturação cognitiva e higiene do sono. Mantém insônia em 2 noites na semana. Plano: manter frequência semanal; reavaliar necessidade de avaliação psiquiátrica conjunta se a insônia persistir.

Psic. Fulana Rocha, CRP 00/00000

Na psicologia, o registro deve ser suficiente para o acompanhamento, sem detalhes íntimos que não contribuem para o cuidado. Os documentos do psicólogo seguem a Res. CFP 06/2019, e a organização do registro em sistema está no artigo sobre prontuário eletrônico para psicólogos.

Prontuário no papel ou eletrônico: o que diz a lei

A Lei 13.787/2018 autoriza a digitalização e a guarda do prontuário em meio eletrônico, desde que o sistema garanta integridade, autenticidade e confidencialidade das informações. Na prática, isso significa:

• Assinatura digital com certificado em cada registro;
• Controle de acesso por usuário e senha, com registro de quem acessou;
• Proibição de alterar registros já assinados: correções entram como adendo;
• Cópias de segurança e proteção de dados conforme a LGPD.

Erros comuns ao preencher o prontuário

• Identificação incompleta (sem data de nascimento ou nome da mãe), o que confunde homônimos;
• Evolução sem data, hora ou assinatura;
• Hipótese diagnóstica sem registro do raciocínio que a sustenta;
• Exames solicitados sem registro do resultado no retorno;
• Texto copiado da consulta anterior sem atualização;
• Rasuras e apagamentos em vez de adendos datados.

Prontuário preenchido no dia a dia da clínica

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