Exame físico: o que é, técnicas, roteiro por segmento e modelo de exame físico normal para o prontuário

O exame físico é a parte do atendimento em que o profissional de saúde examina o corpo do paciente para colher dados objetivos: o que ele vê, palpa, percute, ausculta e mede. Vem depois da anamnese, segue uma ordem fixa, em geral da cabeça aos pés, e precisa ficar registrado no prontuário com os achados normais e os alterados.

Abaixo estão as técnicas, as etapas, o roteiro por segmento, um modelo de exame físico normal, a versão de enfermagem e os erros de registro. Normas conferidas em outubro de 2026. Os exemplos são fictícios e servem de estrutura, não de texto para colar.

O que é exame físico

É a avaliação feita com os sentidos do profissional e instrumentos simples, como estetoscópio e esfigmomanômetro. Confirma ou afasta as hipóteses da conversa, encontra sinais que o paciente não percebeu e cria uma linha de base para os retornos. Pode ser completo (primeira consulta, admissão, check-up) ou dirigido ao sistema da queixa; mesmo no dirigido, exame geral e sinais vitais costumam entrar.

Exame físico e anamnese

A anamnese reúne os dados relatados, ou subjetivos: o que o paciente conta. O exame físico reúne os dados observados, ou objetivos: o que outro profissional, no mesmo momento, também encontraria. A anamnese vem primeiro porque a história indica onde examinar com mais atenção; o passo a passo está no guia de anamnese e em HDA na anamnese.

Os dois são obrigatórios. A Resolução CFM 1.638/2002 (art. 5º) lista anamnese e exame físico entre os itens do prontuário médico, ao lado de exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, tratamento e evolução. Na enfermagem, a Resolução Cofen 736/2024 põe a entrevista e o exame físico na primeira etapa do processo de enfermagem, a Avaliação de Enfermagem. No método SOAP, o exame físico vai no campo O.

As 4 técnicas do exame físico

• Inspeção: observar forma, cor, simetria, movimentos e lesões. Exemplo: uso de musculatura acessória na respiração.
• Palpação: avaliar com as mãos temperatura, consistência, sensibilidade e tamanho. Exemplo: palpar a tireoide ou os pulsos.
• Percussão: golpear a superfície e ouvir o som, que muda conforme haja ar, líquido ou tecido sólido embaixo. Exemplo: som claro pulmonar no tórax normal, macicez sobre um derrame pleural.
• Ausculta: ouvir com o estetoscópio os sons do corpo. Exemplo: bulhas cardíacas e murmúrio vesicular.

A sequência usual é inspeção, palpação, percussão e ausculta. A exceção clássica é o abdome: a ausculta vem logo depois da inspeção, antes da percussão e da palpação, porque manipular o abdome pode alterar os ruídos hidroaéreos.

Etapas do exame físico

1. Preparo: ambiente reservado e iluminado, higiene das mãos antes e depois, material à mão. Explique o que vai examinar e exponha só a região avaliada. No exame de rotina, o consentimento verbal registrado costuma bastar (veja termo de consentimento).
2. Acompanhante: ofereça em exames íntimos, com crianças e quando o paciente pedir. Para mulheres, a Lei 8.080/1990 (art. 19-J, na redação da Lei 14.737/2023) garante acompanhante maior de idade em consultas, exames e procedimentos, em serviços públicos e privados.
3. Exame geral (ectoscopia): a impressão de conjunto, colhida desde que o paciente entra na sala.
4. Sinais vitais e medidas: pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória, temperatura, saturação de oxigênio, peso, altura e IMC.
5. Exame segmentar: em sentido céfalo-caudal, da cabeça aos pés.
6. Registro: logo depois, com data, hora e identificação do profissional.

Seguir sempre a mesma ordem é o que evita esquecer um segmento.

Roteiro de exame físico por segmento

O roteiro vale para adultos, no exame completo ou para escolher o que entra no dirigido. Mamas, exame ginecológico, ortopédico, do recém-nascido e da gestante têm roteiros próprios e ficam fora deste guia.

Exame físico geral

Estado geral (bom, regular ou mau), consciência e orientação, fácies, postura e marcha, coloração de pele e mucosas, hidratação, icterícia, cianose, padrão respiratório, temperatura ao toque e estado nutricional. É o trecho que mais circula como "exame físico geral pronto" e o que mais é copiado sem olhar o paciente.

Exame físico de cabeça e pescoço

Couro cabeludo, face, conjuntivas e escleras, nariz, cavidade oral, orofaringe e, se houver queixa, ouvidos. No pescoço: tireoide (volume e nódulos), linfonodos (local, tamanho, consistência, mobilidade e dor), pulsos carotídeos e turgência jugular.

Exame físico do tórax e do aparelho respiratório

Formato do tórax, padrão respiratório, uso de musculatura acessória, expansibilidade e frêmito toracovocal. Percussão comparando os hemitórax. Ausculta do murmúrio vesicular e de ruídos adventícios (sibilos, roncos, estertores, atrito pleural), com a localização. O exame físico pulmonar normal costuma ser escrito como "MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios".

Exame físico cardiovascular

Ictus cordis (localização e extensão); ausculta dos focos, com ritmo, número de tempos, fonese das bulhas e sopros (foco e intensidade); pulsos periféricos (amplitude e simetria); turgência jugular e edema.

Exame físico do abdome

No exame físico abdominal, a ordem é:

• Inspeção: forma, cicatrizes, abaulamentos, hérnias, circulação colateral.
• Ausculta: ruídos hidroaéreos.
• Percussão: timpanismo e áreas de macicez.
• Palpação superficial e profunda: tônus, dor e sua localização, visceromegalias, massas e sinais de irritação peritoneal.

Sinais específicos, como o de Blumberg (dor à descompressão brusca) ou o de Murphy, entram conforme a queixa e se registram como positivos ou negativos.

Exame físico neurológico

• Nível de consciência: pela escala de coma de Glasgow, que soma abertura ocular (1 a 4), resposta verbal (1 a 5) e resposta motora (1 a 6), com total de 3 a 15. Registre o total e os componentes. Há também a versão que desconta a reatividade pupilar (Glasgow-P), publicada em 2018.
• Pupilas: tamanho, simetria e reação à luz.
• Força muscular (graus de 0 a 5), sensibilidade e reflexos profundos, comparando os lados.
• Pares cranianos, coordenação e marcha, conforme a queixa.
• Sinais meníngeos: rigidez de nuca e manobras como as de Kernig e Brudzinski.

Membros e extremidades

Edema (local, extensão, cacifo), pulsos, perfusão (cor, temperatura e tempo de enchimento capilar), panturrilhas (dor, empastamento, diferença de diâmetro), varizes e lesões. Compare sempre um lado com o outro.

Modelo de exame físico normal para copiar e adaptar

Exame físico completo de um adulto sem alterações, na redação usual de prontuário. Use como estrutura: apague os segmentos que não examinou e troque cada dado pelo que encontrou.

18/10/2026, 10h15. Exame físico.

Geral: BEG, LOTE, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque, eupneico em AA. Pele íntegra. Deambula sem auxílio.

Sinais vitais: PA 118/76 mmHg (MSD, sentado, após 5 min de repouso), FC 72 bpm, FR 16 irpm, Tax 36,4 °C, SpO2 98% em AA.

Medidas: peso 70 kg, altura 1,70 m, IMC 24,2 kg/m², circunferência abdominal 86 cm.

Cabeça e pescoço: mucosas coradas e úmidas, escleras anictéricas, orofaringe sem hiperemia ou exsudato. Pescoço sem linfonodomegalias palpáveis, tireoide de volume normal e sem nódulos palpáveis, sem turgência jugular a 45°.

AR: tórax simétrico, expansibilidade preservada, FTV preservado, som claro pulmonar à percussão, MV+ bilateralmente, sem RA.

ACV: ictus cordis não visível, palpável no 5º EIC na LHCE. RCR em 2T, BNF, sem sopros. Pulsos radiais cheios e simétricos.

Abdome: plano, RHA+, timpânico à percussão, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias ou massas palpáveis, Blumberg negativo.

Neuro: Glasgow 15 (ocular 4, verbal 5, motora 6), pupilas isocóricas e fotorreagentes, força muscular grau 5 nos quatro membros, sensibilidade preservada, reflexos profundos normoativos e simétricos, marcha sem alterações, sem déficits motores ou sensitivos focais, sem sinais meníngeos.

Extremidades: MMSS e MMII sem edemas, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis e simétricos, TEC 2 s.

Dr. Fulano de Tal, CRM 00000/UF

O abdome foi escrito na ordem do exame: inspeção (plano), ausculta (RHA+), percussão (timpânico) e palpação. Achado alterado entra no lugar da frase normal, com localização, tamanho em centímetros e características: o normal cabe em uma palavra, o alterado precisa de detalhe.

Abreviações do modelo de exame físico

Use só abreviações padronizadas na sua instituição; o Cofen publica uma lista para os registros de enfermagem, e o guia de terminologias e siglas de prontuário reúne as mais usadas. Quando uma sigla pode ter dois sentidos no mesmo registro, como PA (pressão arterial ou perímetro abdominal), escreva um deles por extenso, como no modelo acima, que usa "circunferência abdominal".

Sinais vitais: registre o número

"Normotenso" e "afebril" sem o valor não servem como registro. As Recomendações para Registros de Enfermagem do Cofen são explícitas: sinais vitais vão com os valores exatos aferidos, nunca só com o termo que os qualifica, e a regra vale para qualquer profissão. Anote também braço e posição na pressão arterial, local da temperatura e se a saturação foi medida em ar ambiente.

Como referência, os procedimentos operacionais padrão de enfermagem do Hospital Universitário da UFGD, da rede Ebserh (2025), usam estas faixas para adultos:

As faixas mudam com a idade e com o protocolo de cada instituição. A pressão arterial ficou fora de propósito: a classificação segue a diretriz brasileira vigente, e o prontuário precisa do valor medido, não de um rótulo.

Exame físico de enfermagem

O exame físico de enfermagem usa as mesmas técnicas com outro foco: as respostas do paciente e as necessidades de cuidado, não o diagnóstico médico. Pela Resolução Cofen 736/2024, ele integra, com a entrevista, a Avaliação de Enfermagem, primeira etapa do processo de enfermagem, e sustenta o diagnóstico, o planejamento e a evolução de enfermagem. Veja também SAE na enfermagem e anamnese de enfermagem.

O roteiro é céfalo-caudal e dá peso a:

• Pele e integridade: lesões, feridas, proeminências ósseas, turgor;
• Dispositivos: acessos, sondas, drenos, curativos e ostomias, com local, data e aspecto;
• Eliminações: diurese e evacuações, com frequência, volume e aspecto;
• Mobilidade e autocuidado;
• Riscos de queda e de lesão por pressão: com as escalas validadas adotadas pela instituição, como as de Morse e de Braden.

Modelo de exame físico de enfermagem céfalo-caudal

Exame físico céfalo-caudal pronto para adaptar, de uma paciente admitida em hospital-dia para infusão endovenosa programada:

18/10/2026, 08h30. Admissão em hospital-dia. Exame físico de enfermagem.

Estado geral e neurológico: consciente, orientada no tempo e no espaço, Glasgow 15, comunicativa. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Refere dor 0/10.

Sinais vitais: PA 124/78 mmHg (MSD, sentada), FC 76 bpm, FR 16 irpm, Tax 36,5 °C, SpO2 97% em AA.

Cabeça e pescoço: couro cabeludo íntegro, mucosas coradas e úmidas, prótese dentária superior bem adaptada, sem lesões em cavidade oral.

Tórax: simétrico, eupneica em AA, MV+ bilateralmente, sem RA. RCR em 2T, BNF.

Abdome e eliminações: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação. Diurese espontânea, amarelo-clara, sem queixas. Última evacuação em 17/10, fezes formadas.

Pele: íntegra, hidratada, turgor preservado. Região sacral, trocânteres e calcâneos sem hiperemia ou lesão.

Dispositivos: acesso venoso periférico em dorso da mão esquerda, puncionado em 18/10/2026, sem sinais flogísticos.

Membros e mobilidade: MMII sem edemas, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis, TEC 2 s. Deambula sem auxílio, marcha estável.

Riscos: risco de queda: [pontuação e classificação na escala adotada pela instituição]. Risco de lesão por pressão: [pontuação e classificação na escala adotada pela instituição].

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

Diagnóstico e prescrição de enfermagem são privativos do enfermeiro, que registra todas as etapas; técnicos e auxiliares participam com as anotações de enfermagem.

Erros comuns no registro do exame físico

• Copiar "exame normal" sem examinar: vira declaração de algo que não aconteceu. O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem proíbe registrar e assinar ações não executadas, e o raciocínio vale para todas as profissões.
• Registrar segmento não examinado: se não auscultou o abdome, não escreva "RHA+"; escreva "não examinado".
• Termos vagos: "sem alterações" ou "paciente bem" sem dizer o que foi avaliado.
• Sinais vitais sem número e abreviações não padronizadas.
• Omitir achados negativos relevantes: na dor abdominal, "Blumberg negativo"; na cefaleia, "sem sinais meníngeos"; na falta de ar, "sem edema de MMII".
• Achado alterado sem descrição: "lesão em perna" sem local, tamanho e aspecto impede comparar no retorno.

Os retornos seguem a mesma lógica; veja evolução do paciente e o exemplo de prontuário preenchido. Somado à anamnese, o exame físico sustenta a hipótese diagnóstica, que pode ser codificada pela CID.

Exame físico no dia a dia da clínica

No OnDoctor, o prontuário é personalizado por especialidade: o profissional cria abas e campos próprios, como uma aba de exame físico com um campo por segmento (texto curto, texto longo, lista de opções, múltipla escolha), e marca o que sai na impressão. O modelo pode ser compartilhado com outros profissionais, e abas extras entram durante o atendimento. O Gravar voz transcreve áudio para texto nos campos de texto longo, em todos os planos. A ficha do paciente calcula o IMC a partir de altura e peso. A galeria de imagens recebe fotos de lesões pelo celular, com opção de sigilo do arquivo e comparação lado a lado no retorno; lembre que foto clínica é dado sensível pela LGPD. Veja os recursos do OnDoctor.

Normas mudam. Confira sempre o texto vigente nos sites do CFM, do Cofen e do conselho da sua profissão.