Anamnese de enfermagem: o que é, como fazer e roteiro completo para usar no atendimento

A anamnese de enfermagem é a entrevista que o enfermeiro faz para levantar o estado de saúde, os hábitos e as necessidades de cuidado do paciente. Ela é o primeiro passo do processo de enfermagem: sem ela, não há diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados nem evolução bem fundamentados.

Neste guia você vê o que é a anamnese na enfermagem, em que ela difere da anamnese médica, como conduzir a entrevista, um roteiro de anamnese completa pronto para adaptar e os erros que mais comprometem o registro.

O que é anamnese de enfermagem

Anamnese vem do grego e significa "trazer de volta à memória". Na enfermagem, é a coleta organizada de dados subjetivos (o que o paciente relata) e objetivos (o que o enfermeiro observa e mede) para entender como aquela pessoa está vivendo o adoecimento. Se você quer revisar a base geral da entrevista clínica, veja o artigo tudo sobre anamnese.

No Brasil, a atuação do enfermeiro é regulamentada pela Lei 7.498/1986, e o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) define, em resolução própria, que o processo de enfermagem deve ser aplicado de forma organizada e registrada. A anamnese, também chamada de histórico de enfermagem ou coleta de dados, é a etapa que alimenta todas as outras.

Anamnese de enfermagem x anamnese médica

As duas se complementam. Numa clínica com equipe multidisciplinar, o ideal é que a anamnese de enfermagem fique visível para o médico e vice-versa, sem que o paciente precise repetir tudo três vezes.

A anamnese dentro do processo de enfermagem

O processo de enfermagem é o método de trabalho do enfermeiro. De forma clássica, ele tem cinco etapas interligadas:

1. Histórico ou coleta de dados (anamnese e exame físico): levantar informações do paciente.
2. Diagnóstico de enfermagem: interpretar os dados e nomear os problemas e riscos de cuidado.
3. Planejamento: definir resultados esperados e intervenções.
4. Implementação: executar os cuidados planejados.
5. Avaliação ou evolução: verificar se os resultados foram alcançados e ajustar o plano.

Muitas escolas usam a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda Horta, para organizar a coleta: necessidades psicobiológicas (oxigenação, nutrição, eliminação, sono, atividade), psicossociais (comunicação, segurança, autoestima) e psicoespirituais. O roteiro abaixo segue essa lógica, porque ela facilita chegar ao diagnóstico de enfermagem.

Como fazer uma anamnese de enfermagem na prática

• Prepare o ambiente: lugar reservado, sem interrupções, e o prontuário aberto antes de o paciente entrar. Ler o histórico anterior evita perguntas repetidas.
• Apresente-se e explique o objetivo: o paciente responde melhor quando entende por que você pergunta sobre intestino, sono ou rotina.
• Comece aberto, termine fechado: "Como o senhor tem se sentido?" antes de "Tem dor? De 0 a 10, quanto?".
• Use as palavras do paciente na queixa e traduza para termos técnicos no restante do registro.
• Observe o não verbal: marcha, expressão de dor, higiene, coloração da pele, estado de hidratação.
• Inclua acompanhante quando necessário, especialmente com crianças, idosos e pacientes com dificuldade de comunicação, registrando quem forneceu a informação.
• Registre logo: anotação feita horas depois perde detalhes e precisão.

Roteiro de anamnese completa de enfermagem (modelo de ficha)

Use este modelo de anamnese como base e adapte à sua realidade: ambulatório, clínica de especialidade, home care ou pronto atendimento. Um roteiro de anamnese completa costuma ter os blocos abaixo.

1. Identificação

• Nome, data de nascimento, sexo, estado civil, escolaridade, profissão
• Contato, acompanhante ou responsável, fonte da informação
• Data e hora do atendimento

2. Motivo do atendimento e percepção do paciente

• Queixa nas palavras do paciente e há quanto tempo
• O que o paciente sabe sobre o próprio diagnóstico e tratamento
• Expectativas em relação ao atendimento

3. Antecedentes de saúde

• Doenças crônicas, cirurgias, internações (detalhamento em história patológica pregressa)
• Alergias a medicamentos, alimentos, látex, esparadrapo
• Medicamentos em uso, dose, horário e adesão
• Vacinação e antecedentes familiares relevantes

4. Necessidades psicobiológicas

• Oxigenação: falta de ar, tosse, tabagismo
• Nutrição e hidratação: apetite, dieta, mastigação, deglutição, ingestão de líquidos, peso recente
• Eliminações: frequência urinária e intestinal, incontinência, constipação
• Sono e repouso: horas de sono, insônia, uso de indutores
• Atividade e mobilidade: deambula sozinho, usa apoio, histórico de quedas
• Higiene e pele: autocuidado, lesões, feridas, áreas de pressão
• Dor: local, intensidade (escala de 0 a 10), fatores de piora e alívio

5. Dados objetivos

• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura, saturação
• Peso, altura, IMC; glicemia capilar quando indicado
• Nível de consciência e orientação

6. Necessidades psicossociais e espirituais

• Humor, ansiedade, preocupações
• Rede de apoio, com quem mora, quem cuida
• Condições de moradia e acesso ao tratamento
• Crenças ou práticas que interferem no cuidado

7. Riscos e encerramento

• Risco de queda e de lesão por pressão (com escala adotada pelo serviço)
• Diagnósticos de enfermagem identificados e cuidados planejados
• Nome, assinatura e número do Coren

A avaliação de riscos conversa diretamente com as metas de segurança do paciente, como identificação correta e prevenção de quedas e lesões por pressão.

Erros comuns na anamnese na enfermagem

• Copiar a anamnese médica: repetir a HDA e esquecer as necessidades de cuidado, que são o objeto da enfermagem.
• Registro genérico: "paciente bem, sem queixas" não sustenta diagnóstico de enfermagem nem defesa em caso de questionamento.
• Não registrar alergias de forma destacada: é a informação que mais previne evento adverso.
• Ficha longa demais: formulário com 150 campos acaba preenchido pela metade. Melhor um roteiro enxuto com campos condicionais.
• Não reavaliar: a anamnese é a linha de base; a evolução precisa mostrar o que mudou. O método SOAP ajuda a estruturar esse acompanhamento.

Anamnese de enfermagem no prontuário eletrônico

A Lei 13.787/2018 permite a digitalização e o uso de prontuário em meio eletrônico, desde que haja identificação do profissional, integridade e guarda adequada dos dados. Na prática, o formulário digital traz vantagens claras: campos obrigatórios para alergias e sinais vitais, histórico acessível para toda a equipe, menos erro de leitura e consulta rápida a códigos da tabela CID-10 quando o registro precisar deles, como em consultas de rotina classificadas em Z00.

Se a sua equipe ainda coleta dados em papel, o artigo sobre aplicativo para fazer anamnese digital mostra como fazer a transição sem travar o atendimento.

Da ficha ao dia a dia da clínica

Uma boa ficha de anamnese de enfermagem só funciona se estiver no mesmo lugar que o restante do atendimento. No OnDoctor, a anamnese é personalizável por especialidade: a clínica monta o próprio modelo para a enfermagem, o médico vê os dados já coletados no prontuário eletrônico e o histórico fica guardado com segurança. Veja como isso funciona em recursos do OnDoctor.