SAE na enfermagem: o que é, as 5 etapas do processo de enfermagem e exemplo pronto (Resolução Cofen 736/2024)

A SAE (sistematização da assistência de enfermagem) é a organização do trabalho da enfermagem num serviço: o método adotado, a equipe e os instrumentos que permitem aplicar o processo de enfermagem a cada paciente. O processo de enfermagem é esse método clínico em ação, com cinco etapas definidas pela Resolução Cofen 736/2024: avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de enfermagem.

Abaixo você vê a diferença entre SAE e processo de enfermagem, o que mudou em relação à antiga Resolução 358/2009, o que se faz e se registra em cada etapa, quem faz o quê, as linguagens padronizadas, um exemplo de SAE pronto e como implantar a sistematização na clínica ou no consultório de enfermagem. Normas conferidas em outubro de 2026.

O que é SAE na enfermagem

A definição mais citada vem da Resolução Cofen 358/2009, hoje revogada: a sistematização da assistência de enfermagem organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, e assim torna possível operacionalizar o processo de enfermagem. A SAE não é um formulário. É a estrutura que o serviço monta para que toda a equipe planeje e registre o cuidado do mesmo jeito:

• Método: o referencial teórico, a linguagem padronizada ou os protocolos que orientam o raciocínio clínico;
• Pessoal: o dimensionamento da equipe, a divisão de atribuições entre enfermeiro, técnico e auxiliar e a capacitação;
• Instrumentos: impressos ou campos do prontuário eletrônico, protocolos, procedimentos operacionais padrão, normas e rotinas.

SAE e processo de enfermagem: qual a diferença

Durante anos, os dois termos foram usados como sinônimos, e não por acaso: a própria 358/2009 tratava, no título, da SAE e do processo de enfermagem. Muita gente ainda chama de "SAE" a folha ou a tela onde o enfermeiro registra histórico, diagnósticos e prescrição.

A Resolução Cofen 736/2024, publicada em 23 de janeiro de 2024, revogou a 358/2009 e trata só do processo de enfermagem; o texto não define SAE. Segundo o Cofen, ao divulgar a norma, ela faz uma diferenciação conceitual: a SAE diz respeito aos aspectos organizativos e gerenciais do serviço, e o processo de enfermagem é o método que orienta o cuidado de cada pessoa.

Daí as buscas por "SAE atualizada" ou "SAE 2024": o que mudou foi o processo de enfermagem, com novos nomes de etapas e regras mais claras sobre quem faz e quem registra cada parte.

O que mudou da Resolução 358/2009 para a 736/2024

Atenção à palavra "avaliação": na norma antiga, era a última etapa; na atual, é a primeira. A 736/2024 também prevê o planejamento compartilhado com a pessoa e a equipe, inclui a checagem da prescrição, define o papel de técnicos e auxiliares e manda organizar e registrar a consulta de enfermagem pelas etapas do processo (art. 5º).

As 5 etapas da SAE (processo de enfermagem) pela Resolução 736/2024

O art. 4º descreve as etapas como inter-relacionadas, interdependentes, recorrentes e cíclicas: a evolução de hoje alimenta a avaliação de amanhã.

1. Avaliação de enfermagem

É a coleta de dados subjetivos, pela entrevista, e objetivos, pelo exame físico, no início e ao longo do cuidado, com apoio de exames, escalas validadas e protocolos. O roteiro de entrevista e um modelo de ficha estão no artigo sobre anamnese de enfermagem; a técnica de inspeção, palpação, percussão e ausculta está no guia de exame físico. Registre o relato do paciente, os dados medidos com valores exatos e a fonte da informação.

2. Diagnóstico de enfermagem

É o julgamento clínico sobre os dados coletados. A resolução prevê três tipos de achado: problemas existentes, vulnerabilidades (riscos) e disposições para melhorar comportamentos de saúde. Ele não repete o diagnóstico médico: o diabetes é do médico; o jeito como a pessoa cuida dos pés com diabetes é da enfermagem. Registre cada diagnóstico e os dados que o sustentam.

3. Planejamento de enfermagem

É o plano assistencial, compartilhado com a pessoa e com a equipe. Tem três partes: priorizar os diagnósticos, definir resultados esperados exequíveis (quantitativos, qualitativos ou ambos) e declarar a decisão terapêutica na prescrição de enfermagem. Bons resultados esperados têm prazo e podem ser medidos (veja plano terapêutico e metas SMART). Na prescrição, escreva o quê, como, com que frequência e quem faz.

4. Implementação de enfermagem

É a execução das intervenções pela equipe, respeitando a competência de cada profissional, com checagem da prescrição. A resolução separa três padrões de cuidado: autônomos do enfermeiro, interprofissionais e de programas de saúde, guiados por protocolos. Registre o que foi feito, quando, por quem e as intercorrências.

5. Evolução de enfermagem

É a avaliação dos resultados alcançados e o momento de revisar todo o processo: manter, mudar ou encerrar diagnósticos, metas e prescrições. Registre a comparação com o resultado esperado e a decisão tomada. As recomendações de registro do Cofen separam a anotação, feita pela equipe com dados pontuais, da evolução, privativa do enfermeiro, que analisa os dados. Modelos por setor estão no artigo sobre evolução de enfermagem.

Quem faz o quê na SAE: enfermeiro, técnico e auxiliar

• Enfermeiro: conduz e registra todas as etapas (art. 8º). Diagnóstico e prescrição de enfermagem são privativos dele (art. 6º), com base na Lei 7.498/1986, que também lhe reserva a consulta de enfermagem (art. 11, I).
• Técnico e auxiliar de enfermagem: participam com anotações de enfermagem, execução dos cuidados prescritos e checagem, sob supervisão do enfermeiro (art. 7º). Não diagnosticam nem prescrevem.

No consultório com um só enfermeiro, ele faz as cinco etapas e todos os registros. Com equipe, deixe escrito na rotina quem faz cada passo.

Linguagens padronizadas: NANDA-I, NIC, NOC e CIPE

A 736/2024 pede suporte teórico para o processo de enfermagem (art. 2º): teorias e modelos de cuidado, linguagens padronizadas, instrumentos validados de avaliação de risco e protocolos baseados em evidência. Diagnósticos, resultados e intervenções podem se apoiar nessas linguagens ou em protocolos institucionais (art. 3º). No Brasil, são referenciais comuns a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda Horta, e a Teoria do Autocuidado, de Dorothea Orem. As linguagens padronizadas mais usadas são:

• NANDA-I (NANDA International): classificação de diagnósticos de enfermagem;
• NIC (Nursing Interventions Classification): classificação de intervenções;
• NOC (Nursing Outcomes Classification): classificação de resultados e indicadores;
• CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, em inglês ICNP), do Conselho Internacional de Enfermeiros: reúne diagnósticos, resultados e intervenções num mesmo sistema.

São publicações protegidas e revisadas periodicamente. Se adotar uma delas, use os títulos exatamente como estão na edição que a equipe tem. Nos exemplos abaixo, os diagnósticos foram redigidos com palavras próprias, como num serviço com protocolo institucional.

Exemplo de SAE pronto: o processo de enfermagem aplicado

Pacientes e profissionais são fictícios; os exemplos servem como estrutura, não como texto para copiar sem adaptar. Em vez de procurar uma SAE em PDF, copie o modelo para o prontuário e troque os dados pelos do paciente real.

Exemplo 1: consulta de enfermagem a adulto com diabetes tipo 2 e fissura no calcanhar

Consulta de enfermagem. 14/10/2026, 09h10. Paciente J. F. M., 58 anos. Informantes: o próprio paciente e a esposa. Referencial: necessidades humanas básicas.

1. Avaliação de enfermagem. Diabetes tipo 2 há 9 anos, em uso de metformina conforme prescrição médica. Refere "rachadura no calcanhar direito" há 10 dias, com dor 2/10 ao caminhar. Anda descalço em casa, não examina os pés e não usa hidratante. Mora com a esposa, que se oferece para ajudar. PA 132/84 mmHg, FC 78 bpm, glicemia capilar 186 mg/dL duas horas após o café da manhã. Pele seca em plantas e calcanhares. Fissura linear de 1,5 cm no calcanhar direito, sem secreção e sem hiperemia ao redor. Sensibilidade protetora presente ao monofilamento de 10 g nos pontos testados. Pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis bilateralmente.

2. Diagnóstico de enfermagem. (a) Fissura na pele do calcanhar direito, associada a pele ressecada e ao hábito de andar descalço. (b) Vulnerabilidade a infecção da fissura, pelo diabetes e pela pele lesada. (c) Cuidado diário com os pés insuficiente: não inspeciona, não hidrata e anda descalço. (d) Paciente e esposa dispostos a aprender o cuidado com os pés.

3. Planejamento de enfermagem. Prioridades: (a), (b) e (c). Resultados esperados, combinados com o paciente: fissura fechada e sem sinais de infecção em até 14 dias; uso de calçado fechado com meia dentro de casa todos os dias, a partir de hoje; no retorno, demonstrar a inspeção dos pés com espelho e citar três cuidados diários.

Prescrição de enfermagem: limpar a fissura conforme o protocolo de feridas da unidade; orientar lavar e secar bem os pés, inclusive entre os dedos; hidratar plantas e calcanhares após o banho, sem passar creme entre os dedos; treinar paciente e esposa na inspeção diária dos pés; entregar orientações por escrito; comunicar a glicemia ao médico assistente; retorno de enfermagem em 7 dias.

4. Implementação de enfermagem. Fissura limpa com SF 0,9%, conforme protocolo. Orientações feitas ao paciente e à esposa, com demonstração da inspeção com espelho; o paciente repetiu a técnica corretamente. Entregue folheto de cuidados com os pés. Glicemia comunicada ao médico assistente, que manteve a consulta já agendada. Retorno de enfermagem marcado para 21/10/2026.

5. Evolução de enfermagem (21/10/2026, 09h00). Refere usar calçado fechado com meia em casa e hidratar os pés todos os dias; a esposa faz a inspeção à noite. Fissura com 0,5 cm, bordas aproximadas, sem secreção ou hiperemia. Pele dos calcanhares menos ressecada. Demonstra a inspeção com espelho e cita quatro cuidados. Resultados de calçado e de autocuidado alcançados; fechamento da fissura em andamento, dentro do prazo. Diagnóstico (c) resolvido; mantidos (a) e (b). Plano: manter a prescrição e reavaliar em 7 dias.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

As orientações de autocuidado e a avaliação dos pés (monofilamento de 10 g, pulsos pediosos e tibiais posteriores) seguem o Manual do Pé Diabético do Ministério da Saúde (2016). Repare que cada resultado esperado tem prazo e que a evolução responde a eles um por um.

Exemplo 2: internação em clínica médica (resumido)

Clínica médica, leito 12. 15/10/2026, 08h00. Paciente M. A. S., 79 anos, internada por pneumonia.

1. Avaliação de enfermagem. Sonolenta de dia e confusa à noite, segundo a filha. Caminha com andador. Classificada como alto risco de queda pela escala adotada na instituição.

2. Diagnóstico de enfermagem. Vulnerabilidade a queda, associada à confusão noturna, à idade e à marcha com andador.

3. Planejamento de enfermagem. Resultado esperado: nenhuma queda durante a internação. Prescrição: aplicar as medidas do protocolo de prevenção de quedas da instituição; manter a campainha ao alcance; acompanhar a paciente sempre que levantar; orientar a filha a chamar a equipe antes de a paciente sair do leito.

4. Implementação de enfermagem. Cuidados executados e checados na prescrição pela técnica de enfermagem, com anotação: 16/10/2026, 02h30. Paciente acordou confusa, pedindo para ir ao banheiro. Acompanhada com andador. Retornou ao leito sem intercorrências. Téc. Enf. Fulana Lima, Coren-UF 000000-TE.

5. Evolução de enfermagem (16/10/2026, 08h00). Sem quedas nas últimas 24 h. Mantém confusão noturna. Resultado alcançado no período; diagnóstico e prescrição mantidos.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

Aqui aparece a divisão de papéis: a técnica executa, checa e anota; a enfermeira diagnostica, prescreve e evolui. A prevenção de quedas também faz parte das metas de segurança do paciente.

Como fazer a SAE na clínica ou no consultório de enfermagem

1. Conheça o serviço: perfil dos pacientes, tipos de atendimento, equipe e o que já se registra hoje.
2. Escolha o referencial: a teoria que orienta a coleta e a linguagem padronizada ou os protocolos para diagnosticar e prescrever.
3. Padronize os instrumentos: avaliação (histórico e exame físico), diagnóstico, prescrição, anotação e checagem, evolução. Na consulta de enfermagem, organize o formulário pelas cinco etapas (art. 5º).
4. Defina papéis e fluxos: quem avalia na admissão, a cada quanto tempo o enfermeiro evolui, como técnicos e auxiliares checam e anotam.
5. Treine a equipe: a resolução pede capacitação no processo de enfermagem (art. 9º). Use casos reais do serviço.
6. Registre e audite: revise amostras de prontuários para ver se as cinco etapas aparecem e se a evolução responde às metas.
7. Revise os protocolos quando a evidência ou a norma mudar.

No consultório de enfermagem, o roteiro é o mesmo em escala menor: modelo de consulta com as cinco etapas, retorno marcado para a evolução e registro assinado a cada atendimento.

Registro da SAE no prontuário

O processo de enfermagem é documentado no prontuário, físico ou eletrônico (art. 8º da 736/2024). O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Resolução Cofen 564/2017) pede registro claro, objetivo, cronológico, legível, completo e sem rasuras (art. 36), documentação das etapas conforme a competência legal de cada um (art. 37) e identificação com nome, categoria e número do Coren, com assinatura (art. 35). Também proíbe registrar informação incompleta ou inverídica e assinar ação que não executou.

No prontuário eletrônico, vale a Resolução Cofen 754/2024: o prontuário 100% digital exige certificado ICP-Brasil ou login e senha individuais e intransferíveis; sem isso, o registro é impresso e assinado. Quando a instituição adota o prontuário eletrônico, o profissional não precisa comprar certificado; o enfermeiro autônomo, sim.

Na atenção primária, o Parecer Conjunto 004/2022 do Cofen, citado na 736/2024, aponta o método SOAP como compatível com o processo de enfermagem. O registro segue o prazo de guarda do prontuário: no mínimo 20 anos após o último registro (Lei 13.787/2018).

A SAE no dia a dia da clínica

A sistematização funciona quando o instrumento está pronto na hora do atendimento. No OnDoctor, o prontuário personalizado permite criar abas e campos próprios, como uma aba para cada etapa do processo de enfermagem, com texto curto, texto longo, lista de opções, múltipla escolha e data. O modelo pode ser compartilhado para outros profissionais copiarem, e abas de modelos personalizados podem ser adicionadas durante o atendimento. A anamnese pode ser enviada ao paciente para preencher pelo celular antes da consulta, o Gravar voz transcreve o áudio nos campos de texto longo e o prontuário pode ser assinado pelo profissional e também pelo paciente.

Normas mudam. Confira sempre o texto vigente no site do Cofen e do Coren do seu estado.