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Saúde · 19 min de leitura

Evolução de enfermagem: o que é, como fazer e modelos prontos por setor (UTI, pediatria, RN, puérpera e idoso)

O que é a evolução de enfermagem, onde ela entra no processo de enfermagem, a diferença para a anotação, o que registrar por sistemas e sete modelos prontos: clínica médica, ambulatório, UTI, pediatria, recém-nascido, puérpera e idoso.

OD
Equipe OnDoctor
Sistema para clínicas e consultórios
Evolução de enfermagem: o que é, como fazer e modelos prontos por setor (UTI, pediatria, RN, puérpera e idoso)

A evolução de enfermagem é o registro em que o enfermeiro analisa como o paciente estava, como está agora e o que mudou com os cuidados prestados no período, em geral as últimas 12 ou 24 horas da internação. É a quinta etapa do processo de enfermagem e cabe ao enfermeiro: técnicos e auxiliares fazem a anotação de enfermagem, que é outro registro.

Abaixo você encontra onde a evolução entra no processo de enfermagem, quem faz, a diferença para a anotação, um roteiro do que registrar, os erros mais comuns e sete modelos prontos para adaptar: completa em clínica médica, simples para ambulatório, UTI, pediatria, recém-nascido, puérpera e idoso. Normas conferidas em outubro de 2026.

O que é evolução de enfermagem

Evoluir é comparar. O enfermeiro junta o registro anterior, a própria avaliação e as anotações da equipe e faz um julgamento: o quadro melhorou, piorou, ficou igual ou surgiu um problema novo. Com base nisso, mantém ou muda o plano de cuidados.

Por isso a evolução não é um resumo de sinais vitais. Ela diz como o paciente estava, como está e o que isso muda no cuidado das próximas horas, de modo que o enfermeiro do plantão seguinte saiba em um minuto quais problemas estão abertos.

A evolução de enfermagem no processo de enfermagem (Resolução Cofen 736/2024)

A Resolução Cofen 736/2024 organiza o processo de enfermagem em cinco etapas inter-relacionadas e cíclicas, que valem em qualquer lugar onde haja cuidado de enfermagem: hospital, UTI, ambulatório, consultório ou domicílio.

  1. Avaliação de enfermagem: coleta de dados subjetivos, pela entrevista, e objetivos, pelo exame físico, na admissão e de forma contínua.
  2. Diagnóstico de enfermagem: julgamento clínico que identifica problemas, vulnerabilidades e disposições para melhorar.
  3. Planejamento de enfermagem: prioridades, resultados esperados e a prescrição de enfermagem.
  4. Implementação de enfermagem: execução dos cuidados pela equipe, com checagem da prescrição.
  5. Evolução de enfermagem: avaliação dos resultados alcançados, que permite revisar todo o processo.

A nomenclatura mudou. A Resolução 358/2009, revogada pela 736, chamava a primeira etapa de histórico ou coleta de dados e a última de avaliação. Hoje "avaliação" é a primeira etapa e "evolução" é a quinta, e muito material de estudo ainda usa os nomes antigos. A entrevista da primeira etapa está detalhada em anamnese de enfermagem, e a parte objetiva em exame físico.

O Cofen também separa a SAE, que organiza o serviço (método, pessoal e instrumentos), do processo de enfermagem, que é o método clínico; veja SAE na enfermagem. Quanto ao formato, a Resolução 736 cita parecer do Cofen que considera o SOAP compatível com o processo de enfermagem na atenção primária; o preenchimento está no guia do método SOAP no prontuário. Os modelos abaixo usam o formato por sistemas, mais comum na internação.

Quem faz a evolução de enfermagem

A evolução é do enfermeiro. A Resolução Cofen 736/2024 atribui a ele o registro de todas as etapas do processo de enfermagem e reserva a ele, de forma privativa, o diagnóstico e a prescrição de enfermagem, com base na Lei 7.498/1986. Como a evolução reavalia justamente esses diagnósticos e essa prescrição, não pode ser delegada, e as recomendações de registro do Cofen a tratam como atribuição privativa do enfermeiro.

Técnico e auxiliar de enfermagem não fazem evolução. Eles fazem a anotação de enfermagem, executam os cuidados prescritos e checam a prescrição, sob supervisão do enfermeiro. O Código de Ética (Resolução Cofen 564/2017) pede que cada um documente o processo dentro da sua competência legal.

Diferença entre evolução e anotação de enfermagem

As duas ficam no mesmo prontuário e falam do mesmo paciente, mas têm funções diferentes. As recomendações do Cofen resumem assim:

AspectoAnotação de enfermagemEvolução de enfermagem
Quem fazToda a equipe: técnico, auxiliar e enfermeiroEnfermeiro
Tipo de dadoBruto e pontualAnalisado, processado e contextualizado
PeríodoUm momento, a hora do cuidado12 ou 24 horas, ou o padrão da instituição
O que registraUma observação: o que foi visto, medido, feito ou relatadoReflexão e análise: o que os dados significam e o que muda no plano

Na prática: a anotação registra "14h. Refere dor 6/10 em incisão abdominal. PA 142/90 mmHg, FC 96 bpm. Administrado analgésico conforme prescrição médica." A evolução do plantão conclui: "Dor pós-operatória sem controle com a analgesia atual (três registros entre 5 e 6/10, com elevação de PA e FC nos picos). Médico comunicado para revisão. Reavaliar a dor uma hora após cada dose." A anotação conta o fato; a evolução diz o que ele significa.

Como fazer a evolução de enfermagem: o que registrar

Siga sempre a mesma ordem: a escrita fica mais rápida e quem vem depois encontra tudo no mesmo lugar. O roteiro segue as recomendações do Cofen para registros de enfermagem:

  1. Identificação, data e hora: nome, leito ou setor, dia de internação (ou tipo de consulta, no ambulatório) e o diagnóstico médico que motivou o atendimento.
  2. Diagnósticos de enfermagem em acompanhamento, cada um com a situação atual: melhorou, manteve, piorou, resolvido ou novo.
  3. Estado geral por sistemas, em sequência (veja a tabela abaixo).
  4. Dispositivos invasivos: tipo, local, data de inserção, fixação, aspecto da inserção e débito, quando houver.
  5. Cuidados prestados: higiene, curativos, aspiração, mudança de decúbito, apoio emocional e orientações.
  6. Resposta do paciente aos cuidados e ao plano anterior.
  7. Intercorrências, com horário, conduta e quem foi comunicado.
  8. Plano e pendências para as próximas 12 ou 24 horas.
  9. Assinatura: nome, categoria e número do Coren.
SistemaO que registrar
NeurológicoNível de consciência, orientação, comportamento, sono e dor (com escala)
RespiratórioPadrão respiratório, FR, SpO2, oxigenoterapia ou ventilação, tosse e secreção
CirculatórioPA, FC, temperatura, perfusão, pulsos e edema
Digestivo e nutricionalDieta, via, aceitação, náuseas e vômitos, abdome, glicemia capilar quando indicada
EliminaçõesDiurese e fezes: tipo, volume, cor, aspecto e frequência
Pele e mucosasIntegridade, hidratação, lesões com medida em centímetros e aspecto
LocomotorMobilidade, deambulação, necessidade de ajuda, risco de queda
GeniturinárioDispositivos urinários, secreções, lóquios no pós-parto

Teste antes de assinar: quem ler só a sua evolução, sem as anotações, entende o que mudou e o que fazer a seguir? Se não, falta análise.

De quanto em quanto tempo fazer a evolução

Na internação, o Cofen recomenda a evolução a cada 12 ou 24 horas, ou conforme o padrão da instituição, sem ultrapassar 24 horas. Intercorrências fogem dessa regra: são registradas na hora, com o horário em que aconteceram. No consultório e no ambulatório, cada consulta de enfermagem tem a sua evolução, porque a Resolução 736 manda registrar a consulta conforme as etapas do processo.

Modelo de evolução de enfermagem: exemplos prontos por setor

Os sete exemplos usam pacientes, nomes e números de registro fictícios e servem de estrutura, não de texto para copiar. Os diagnósticos de enfermagem, privativos do enfermeiro, estão em redação livre; se a instituição adota um sistema de linguagem padronizada, como NANDA-I ou CIPE, use os títulos dele. Medicamentos aparecem como "conforme prescrição médica" porque dose e via ficam na prescrição.

1. Exemplo de evolução de enfermagem completa (clínica médica)

18/10/2026, 07h30. Clínica médica, leito 12. 3º dia de internação. José Exemplo, 67 anos, internado por pneumonia (diagnóstico médico). Hipertenso e diabético.

Diagnósticos de enfermagem: 1) troca de gases comprometida pela infecção pulmonar: em melhora; 2) tolerância reduzida à atividade por fadiga: mantida; 3) risco de queda relacionado à fraqueza e ao uso de oxigênio: mantido.

Neurológico: consciente, orientado no tempo e no espaço, colaborativo. Refere sono interrompido pela tosse. Nega dor.

Respiratório: tosse produtiva com secreção amarelada em pequena quantidade. FR 22 irpm, SpO2 94% com cateter nasal de O2 a 2 L/min (ontem, 3 L/min). Murmúrio vesicular diminuído em base direita.

Circulatório: PA 132/84 mmHg, FC 88 bpm, T 37,6 °C às 06h. Pulsos periféricos palpáveis, sem edema.

Digestivo e nutricional: dieta branda para diabético por via oral; aceitou cerca de metade do jantar e três quartos do café da manhã. Nega náuseas. Abdome flácido, indolor à palpação. Glicemia capilar 168 mg/dL às 06h.

Eliminações: diurese espontânea, amarelo-clara, sem queixas urinárias. Evacuação pastosa uma vez no período, sem sangue.

Pele e mucosas: pele íntegra, mucosas úmidas, proeminências ósseas sem hiperemia.

Locomotor: deambula até o banheiro com auxílio de uma pessoa; refere cansaço ao esforço.

Dispositivos: acesso venoso periférico em antebraço esquerdo, inserido em 16/10/2026, salinizado, sem sinais flogísticos. Cateter nasal de O2.

Cuidados prestados: banho de aspersão com auxílio, troca da fixação do acesso, estímulo à tosse e à respiração profunda, orientação sobre a dieta.

Resposta: na ida ao banheiro, SpO2 caiu para 91% e voltou a 94% após 2 minutos de repouso.

Intercorrências: 22h, T 38,2 °C; médico plantonista comunicado, antitérmico administrado conforme prescrição médica; 02h, T 37,2 °C.

Plano para as próximas 24 h: manter cabeceira elevada; controle de sinais vitais e SpO2 conforme prescrição de enfermagem; acompanhar a deambulação; estimular ingestão de líquidos e alimentos; glicemia capilar conforme prescrição médica; discutir com a equipe médica a redução do oxigênio.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

Repare que cada diagnóstico vem com a situação no período. É isso que transforma uma lista de achados em evolução.

2. Evolução de enfermagem pronta simples (consultório e ambulatório)

18/10/2026, 10h15. Consulta de enfermagem, retorno. Rita Exemplo, 61 anos, diabetes tipo 2 em acompanhamento.

Refere uso diário da medicação conforme prescrição médica e caminhada três vezes por semana. Nega feridas ou dormência nos pés. PA 134/82 mmHg, FC 76 bpm, peso 78,4 kg (retorno anterior: 79,6 kg), glicemia capilar 142 mg/dL duas horas após o café. Pés com pele íntegra, unhas aparadas, sem calosidades; sensibilidade preservada ao monofilamento nos dois pés.

Diagnóstico de enfermagem: risco de lesão nos pés relacionado ao diabetes, sem lesão até o momento. Meta de redução de peso em progresso.

Conduta: reforçada a inspeção diária dos pés e o uso de calçado fechado. Plano: retorno em 3 meses ou antes, se surgir ferida.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

A versão curta mantém as partes: relato, dados medidos, análise e plano. Um atendimento inteiro, com identificação e anamnese, está no exemplo de prontuário preenchido.

3. Evolução de enfermagem na UTI adulto

18/10/2026, 19h00. UTI adulto, leito 4. 4º dia de UTI. Marcos Exemplo, 58 anos, pneumonia grave com choque séptico (diagnóstico médico).

Diagnósticos de enfermagem: 1) troca de gases comprometida pela infecção pulmonar: melhora parcial; 2) risco de infecção relacionado aos dispositivos invasivos: mantido; 3) lesão por pressão em região sacral: sem piora; 4) risco de broncoaspiração relacionado à dieta enteral e à intubação: mantido.

Neurológico: sob sedação contínua em bomba de infusão conforme prescrição médica, RASS -3. Pupilas isocóricas e fotorreagentes.

Respiratório: em ventilação mecânica por tubo orotraqueal fixado a 22 cm da rima labial; FiO2 40%, PEEP 8 cmH2O, SpO2 95%. Estertores em base direita. Secreção traqueal aspirada três vezes, amarelada, espessa, em quantidade moderada.

Circulatório: em uso de noradrenalina em bomba de infusão conforme prescrição médica, com redução da vazão no plantão. PA 108/62 mmHg (PAM 77 mmHg), FC 96 bpm, T 37,4 °C. Extremidades aquecidas, pulsos periféricos palpáveis.

Digestivo e nutricional: dieta enteral por sonda nasoenteral em bomba de infusão conforme prescrição; sem vômitos; abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes. Glicemias capilares entre 142 e 176 mg/dL.

Eliminações: diurese por sonda vesical de demora, 820 ml em 12 h, amarelo-clara. Sem evacuação há 3 dias; equipe médica comunicada.

Pele: lesão por pressão estágio 2 em região sacral, 3 x 2 cm, leito rosado, sem exsudato; cobertura trocada conforme protocolo de lesões de pele. Demais proeminências ósseas sem hiperemia.

Dispositivos: cateter venoso central de duplo lúmen em veia jugular interna direita (inserido em 14/10/2026), curativo transparente íntegro, sem hiperemia ou secreção; tubo orotraqueal; sonda nasoenteral com posição confirmada; sonda vesical de demora (14/10/2026).

Cuidados prestados: banho no leito, higiene oral conforme protocolo de prevenção de pneumonia associada à ventilação, cabeceira entre 30° e 45°, mudança de decúbito a cada 2 h, aspiração traqueal.

Intercorrências: 15h20, queda da SpO2 para 86% durante a mudança de decúbito, revertida após aspiração traqueal; médico plantonista comunicado.

Plano para as próximas 12 h: manter cabeceira elevada e mudança de decúbito; reavaliar a lesão sacral na troca da cobertura; acompanhar a redução da noradrenalina conforme prescrição; controle de diurese; aguardar conduta médica para a ausência de evacuação.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

A Lei 7.498/1986 reserva ao enfermeiro os cuidados diretos a pacientes graves com risco de vida, e a evolução na UTI precisa mostrar esse acompanhamento. Anote a data de inserção de cada dispositivo para a equipe acompanhar o tempo de permanência.

4. Evolução de enfermagem em pediatria

18/10/2026, 13h00. Pediatria, leito 7. 2º dia de internação. Laura Exemplo, 2 anos e 3 meses, gastroenterite aguda com desidratação (diagnóstico médico). Acompanhada pela mãe.

Diagnósticos de enfermagem: 1) volume de líquidos reduzido pelas perdas gastrointestinais: em correção; 2) pele perianal irritada pelas evacuações frequentes: em melhora.

Neurológico e comportamento: ativa, reativa ao manuseio; chora durante procedimentos e se acalma no colo da mãe. Dormiu em intervalos durante a manhã.

Respiratório e circulatório: FR 26 irpm, SpO2 98% em ar ambiente, FC 118 bpm, T 36,9 °C. Enchimento capilar em 2 segundos.

Hidratação e nutrição: mucosa oral úmida, lágrimas presentes ao chorar (na admissão, mucosa seca). Aceitou 180 ml de soro de reidratação oral, oferecido em pequenas quantidades, e metade do almoço. Um vômito às 10h, cerca de 50 ml, de conteúdo alimentar. Peso 12,2 kg (admissão: 11,8 kg).

Eliminações: diurese presente em fralda, 5 trocas no período, urina clara. Fezes amolecidas duas vezes, amareladas, sem sangue ou muco (ontem, seis episódios de fezes líquidas).

Pele: hiperemia leve em região perianal, sem lesão aberta; aplicado creme de barreira conforme prescrição.

Dispositivos: acesso venoso periférico em dorso da mão direita (17/10/2026), com tala e proteção, hidratação venosa em bomba de infusão conforme prescrição médica, sem sinais flogísticos.

Família: mãe participa dos cuidados e da oferta de líquidos; refere cansaço. Orientada sobre higiene das mãos, troca de fralda e possibilidade de revezar com outro acompanhante.

Plano para as próximas 24 h: pesar diariamente no mesmo horário; controle de diurese e evacuações; manter oferta fracionada de líquidos; discutir com a equipe médica a redução da hidratação venosa; manter cuidados com a pele perianal.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

Em pediatria, o acompanhante faz parte do registro. Peso diário e diurese em fralda (por trocas ou pesagem, conforme a rotina) mostram a resposta à hidratação.

5. Evolução de enfermagem do recém-nascido (RN em alojamento conjunto)

18/10/2026, 08h00. Alojamento conjunto, leito 3B. RN com 36 horas de vida. RN de Ana Exemplo, sexo feminino, nascida de parto normal, a termo, com 3.300 g.

Diagnósticos de enfermagem: 1) amamentação em estabelecimento, com pega adequada: em progresso; 2) pele amarelada (icterícia) em observação: novo.

Geral: ativa, choro forte, tônus preservado, reflexos de sucção e preensão presentes. FC 140 bpm, FR 46 irpm, T axilar 36,7 °C.

Alimentação: aleitamento materno exclusivo em livre demanda, mamadas a cada 2 a 3 h. Pega adequada e sucção efetiva observadas na mamada das 07h. Sem regurgitação.

Peso: 3.120 g, perda de 5,5% em relação ao nascimento, dentro do esperado para os primeiros dias segundo o protocolo do serviço.

Pele: icterícia em face e tronco até a cicatriz umbilical, percebida às 06h; avaliada pela equipe médica, que solicitou dosagem de bilirrubina.

Coto umbilical: em mumificação, limpo e seco, sem odor e sem hiperemia ao redor. Higiene feita conforme protocolo; mãe orientada.

Eliminações: diurese em 6 fraldas nas últimas 24 h; duas evacuações de fezes de transição, esverdeadas.

Mãe e vínculo: mãe demonstra confiança ao pegar e amamentar a filha. Orientada sobre posição de dormir de barriga para cima, troca de fralda e sinais de alerta: icterícia que aumenta, recusa das mamadas, febre.

Plano para as próximas 12 h: acompanhar o resultado da bilirrubina e a evolução da icterícia; observar mamadas e eliminações; triagens neonatais conforme protocolo do serviço.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

No RN, a evolução gira em torno de alimentação, eliminações, peso, pele e coto umbilical, e inclui a mãe, que vai cuidar em casa.

6. Evolução de enfermagem da puérpera (pós-parto normal)

18/10/2026, 08h30. Alojamento conjunto, leito 3. 1º dia de pós-parto normal (parto em 17/10/2026, às 06h40). Ana Exemplo, 28 anos, secundípara, com a filha recém-nascida em alojamento conjunto.

Diagnósticos de enfermagem: 1) amamentação em estabelecimento: em progresso; 2) dor perineal relacionada à laceração suturada: controlada; 3) risco de sangramento no pós-parto: sem sinais no período.

Sinais vitais: PA 118/76 mmHg, FC 80 bpm, FR 16 irpm, T 36,6 °C.

Útero e lóquios: útero contraído, fundo uterino 1 cm abaixo da cicatriz umbilical. Lóquios vermelhos em quantidade moderada, sem odor fétido e sem coágulos; três trocas de absorvente no plantão.

Mamas: flácidas, colostro à expressão, mamilos íntegros. Pega adequada observada na mamada das 07h.

Períneo: laceração de 1º grau suturada, com edema leve, sem hematoma ou secreção. Refere dor 3/10 ao sentar.

Eliminações: diurese espontânea, sem ardência. Sem evacuação desde o parto; eliminando flatos.

Mobilidade e autocuidado: deambula sem auxílio, sem tontura; tomou banho sozinha.

Emocional e vínculo: interage com a filha, refere confiança para amamentar; companheiro presente.

Cuidados e orientações: medidas de conforto para a dor perineal conforme prescrição de enfermagem; orientada sobre amamentação em livre demanda, higiene perineal após as eliminações e sinais de alerta: sangramento aumentado, febre, mama dolorida e avermelhada.

Plano para as próximas 24 h: avaliar involução uterina e lóquios a cada turno; acompanhar a primeira evacuação; apoiar a amamentação; preparar as orientações de alta com a equipe.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

Na cesariana, acrescente a ferida operatória e o controle de diurese.

7. Evolução de enfermagem do idoso

18/10/2026, 07h00. Clínica médica, leito 20. 3º dia de internação. Antônio Exemplo, 84 anos, infecção urinária (diagnóstico médico). Acompanhado pela filha.

Diagnósticos de enfermagem: 1) risco de queda relacionado à mobilidade reduzida e à confusão: mantido, com episódio de risco à noite; 2) confusão mental de início recente, com agitação noturna: piorou à noite; 3) lesão por pressão estágio 1 em calcâneo direito: novo.

Neurológico e cognição: sonolento pela manhã, desperta ao chamado. Sabe dizer o próprio nome; desorientado no tempo e no espaço. A filha refere que em casa ele é orientado e que a confusão começou há 2 dias. Usa óculos e aparelho auditivo à direita.

Respiratório e circulatório: FR 18 irpm, SpO2 95% em ar ambiente, PA 146/82 mmHg, FC 84 bpm, T 36,8 °C (sem febre há 24 h).

Nutrição e hidratação: aceita cerca de metade das refeições e precisa de ajuda para cortar os alimentos; usa prótese dentária superior. Ingestão de líquidos estimada em 900 ml no período; estimulada a oferta.

Eliminações: incontinência urinária noturna, em fralda; urina amarelo-clara, sem odor forte. Sem evacuação há 2 dias.

Pele: pele ressecada. Hiperemia que não clareia à pressão em calcâneo direito, 2 cm de diâmetro, pele íntegra. Região sacral íntegra.

Mobilidade: deambula com andador e auxílio de uma pessoa, marcha lenta. Risco alto de queda e de lesão por pressão pelas escalas adotadas no setor.

Dispositivos: acesso venoso periférico em antebraço esquerdo (16/10/2026), com antibiótico intravenoso conforme prescrição médica, sem sinais flogísticos.

Cuidados prestados: medidas do protocolo de prevenção de quedas (cama na posição baixa, campainha e objetos ao alcance, pulseira de identificação de risco); mudança de decúbito a cada 2 h; calcanhares sem apoio, com coxim sob as pernas; hidratação da pele; acompanhamento ao banheiro.

Intercorrências: 02h10, encontrado sentado na beira da cama tentando levantar, sem queda. Reorientado, filha chamada ao quarto, médico plantonista comunicado sobre a agitação.

Plano para as próximas 24 h: manter as medidas de prevenção de queda; reorientar com frequência (relógio, calendário, óculos e aparelho auditivo, presença da filha); reavaliar o calcâneo a cada mudança de decúbito; estimular líquidos e alimentação; acompanhar a evacuação.

Enf. Beltrana Souza, Coren-UF 000000-ENF

No idoso, compare a cognição com o estado habitual informado pela família: confusão de início recente é mudança relevante e deve ser comunicada. Risco de queda e de lesão por pressão entram em toda evolução.

Erros comuns na evolução de enfermagem

  • Copiar a evolução do dia anterior. Duas evoluções idênticas em dias diferentes não provam que houve avaliação.
  • Termos vagos. "Bem", "sem queixas" e "estável" não dizem nada sem dados. O Cofen recomenda evitar termos de valor como bem, mal, muito e pouco.
  • "Normotenso" sem número. Sinais vitais vão com o valor aferido: PA 122/78 mmHg, e não "normotenso, normocárdico".
  • Abreviaturas não padronizadas. Use só as previstas na literatura ou no siglário da instituição.
  • Registrar o que não fez. O Código de Ética proíbe registrar e assinar ações não executadas. Cuidado prescrito e não feito se registra como não feito, com o motivo.
  • Evolução sem horário. Toda evolução tem data e hora, e cada intercorrência, o próprio horário.
  • Rasura, entrelinha e corretivo. O registro deve ser legível, cronológico e sem rasuras; no eletrônico, correção entra como adendo datado.
  • Descrever sem analisar. Lista de sinais vitais e cuidados é anotação. A evolução diz se o paciente melhorou, piorou ou manteve o quadro.

Evolução de enfermagem no prontuário eletrônico

A Resolução Cofen 754/2024 trata do prontuário eletrônico na enfermagem e define as regras de assinatura:

  • o prontuário pode ser totalmente digital quando os registros são assinados com certificado digital ICP-Brasil;
  • a norma também admite assinatura eletrônica por identificação, de preferência login e senha individual e intransferível;
  • sem essas condições, o registro precisa ser impresso e assinado, com nome e número de inscrição no Coren;
  • quando a instituição adota o prontuário eletrônico, não cabe ao profissional comprar o certificado; o enfermeiro autônomo providencia o seu.

A mesma resolução manda que os registros sigam as etapas do processo de enfermagem da Resolução 736/2024. A evolução segue o prazo de guarda do prontuário, explicado em prazo de guarda do prontuário, e o registro das outras profissões da equipe está em evolução do paciente.

Evolução de enfermagem no dia a dia da clínica

Em clínicas com equipe de enfermagem, a evolução precisa caber na agenda. No OnDoctor, o prontuário é personalizável: o profissional cria abas e campos próprios (texto curto, texto longo, texto formatado, lista de opções, múltipla escolha e data) e monta um modelo de evolução com os blocos do roteiro acima, por setor ou tipo de atendimento. O modelo pode ser compartilhado para outros profissionais copiarem e adicionado durante o atendimento. Nos campos de texto longo, o recurso Gravar voz transcreve o áudio em texto, em todos os planos.

A ficha do paciente calcula o IMC a partir de altura e peso e traz curvas de crescimento infantil de 0 a 5 anos, além de modelos prontos de evolução pediátrica. O prontuário pode ser assinado pelo profissional e também pelo paciente, e os documentos recebem assinatura digital. Veja em recursos do OnDoctor.

Normas mudam. Confira sempre o texto vigente no site do Cofen e do Coren do seu estado.

Perguntas frequentes

É o registro em que o enfermeiro analisa a condição do paciente no período, compara com o registro anterior, avalia os resultados dos cuidados e define o que fazer a seguir. É a quinta etapa do processo de enfermagem na Resolução Cofen 736/2024.

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