HDA na anamnese: o que é a história da doença atual, roteiro e exemplos

HDA na anamnese é a história da doença atual: a parte do atendimento em que o profissional descreve, em ordem cronológica, o problema que levou o paciente à consulta. Ela responde quando começou, como é, o que melhora ou piora, o que acompanha, o que já foi tentado e como evoluiu até hoje.

Uma observação antes de seguir: na medicina, HDA também é a sigla de hemorragia digestiva alta, sangramento do esôfago, estômago ou duodeno que se manifesta como hematêmese ou melena (na CID-10, códigos como K92.0, K92.1 e K92.2, na categoria K92). Este artigo trata da história da doença atual, a HDA da anamnese.

O que é HDA e onde ela entra na anamnese

A anamnese costuma seguir esta ordem: identificação, queixa principal (QP), história da doença atual (HDA), interrogatório sobre os diversos aparelhos, história patológica pregressa (HPP), história familiar e hábitos de vida. A HDA vem logo depois da queixa principal porque é o desenvolvimento dela.

Na prática, é a seção que mais pesa no raciocínio clínico. Uma HDA bem feita costuma apontar a hipótese diagnóstica antes mesmo do exame físico, e uma HDA pobre obriga a repetir perguntas no retorno ou leva a pedir exames que não seriam necessários. A visão completa das etapas está no guia sobre como fazer anamnese.

A diferença entre HDA e passado de saúde é detalhada no artigo sobre HPP, história patológica pregressa.

Roteiro da história da doença atual

Para não esquecer nada, siga um roteiro fixo. Os itens abaixo valem para a maioria das queixas, especialmente as que envolvem dor ou sintomas físicos:

1. Início: quando começou e como (súbito ou gradual). Houve fator desencadeante?
2. Duração e frequência: contínuo ou em crises? Quanto dura cada episódio?
3. Localização e irradiação: onde sente, se espalha para algum lugar?
4. Características: tipo (pontada, queimação, aperto, cólica), intensidade de 0 a 10.
5. Fatores de melhora: repouso, posição, medicamento, alimentação.
6. Fatores de piora: esforço, alimentação, horário, posição, estresse.
7. Sintomas associados: febre, náusea, perda de peso, falta de ar etc. Registre também os negativos relevantes.
8. Tratamentos já feitos: o que tomou, em que dose, por quanto tempo e com qual resultado.
9. Evolução: está melhor, pior ou igual desde o início? Mudou de característica?
10. Impacto: como o problema afeta sono, trabalho e atividades do dia a dia.

Como escrever a HDA no prontuário

• Ordem cronológica: comece pelo início dos sintomas e avance até o dia da consulta.
• Datas ou intervalos claros: "há 5 dias" ou "desde 09/10", em vez de "há algum tempo".
• Termos técnicos com precisão: o paciente diz "dor no estômago", você registra a localização (epigástrio) e mantém entre aspas a fala dele quando for relevante.
• Negativos pertinentes: "nega febre, vômitos e perda de peso" mostra que a pergunta foi feita.
• Sem interpretação: a hipótese diagnóstica vai em outra seção. A HDA descreve, não conclui.
• Texto corrido e conciso: um ou dois parágrafos bem escritos valem mais que uma página de detalhes irrelevantes.

HDA medicina: exemplos prontos

Os exemplos abaixo são fictícios e servem de modelo de estrutura.

Exemplo 1: cefaleia

QP: "Dor de cabeça há 5 dias."

HDA: Paciente refere cefaleia frontal bilateral de início gradual há 5 dias, em aperto, intensidade 6/10, contínua, pior no fim da tarde e após longos períodos em frente ao computador. Melhora parcial com dipirona 1 g, com retorno da dor após cerca de 6 horas. Relata período de maior carga de trabalho e sono de 5 horas por noite. Nega febre, vômitos, alteração visual, fraqueza em membros ou piora ao tossir. Nega episódios semelhantes prévios com essa intensidade.

No prontuário, a hipótese entra depois, com o código da CID se for o caso (cefaleia sem outra especificação é R51).

Exemplo 2: dor abdominal

QP: "Dor na barriga há 3 dias."

HDA: Paciente relata dor em epigástrio há 3 dias, em queimação, intensidade 5/10, que piora cerca de 30 minutos após as refeições e com alimentos gordurosos, e melhora parcialmente com antiácido. Refere pirose ao deitar. Nega vômitos, melena, hematêmese, febre ou perda de peso. Uso de ibuprofeno por conta própria por 5 dias na semana anterior, por dor lombar.

Note como o exemplo registra negativos que afastam sinais de alarme, entre eles a ausência de sinais de hemorragia digestiva alta, e um dado importante (anti-inflamatório recente) que orienta a hipótese.

HDA enfermagem: como fica na consulta de enfermagem

Na enfermagem, a HDA aparece no histórico de enfermagem, a primeira etapa do processo de enfermagem previsto na Lei 7.498/1986. O roteiro é o mesmo, mas o foco é nas respostas do paciente ao problema e nas necessidades de cuidado:

Paciente procura atendimento por ferida em região maleolar medial de perna esquerda há 3 semanas, iniciada após pequeno trauma. Refere aumento progressivo do tamanho, dor 4/10 que piora ao final do dia e melhora com elevação do membro. Realiza curativo em casa com soro fisiológico e gaze, uma vez ao dia. Relata edema em tornozelo no fim do dia. Nega febre e secreção com odor.

Esse registro orienta o diagnóstico de enfermagem e o plano de cuidados. O roteiro completo está no artigo sobre anamnese de enfermagem.

Erros comuns ao registrar a HDA

• Escrever apenas "dor há 3 dias" e passar para o exame físico, sem características nem evolução;
• Misturar HDA com HPP (doenças antigas sem relação com a queixa atual);
• Incluir a hipótese diagnóstica no texto da HDA;
• Omitir os medicamentos já usados, inclusive automedicação;
• Usar abreviações próprias que outro profissional não entende;
• Copiar a HDA da consulta anterior no retorno, em vez de registrar a evolução.

HDA no dia a dia da clínica

Uma HDA estruturada economiza tempo no retorno e evita perguntas repetidas. No OnDoctor, a anamnese do prontuário eletrônico é personalizável por especialidade: a clínica monta o próprio modelo com QP, HDA, HPP e demais campos, com busca de CID no atendimento e histórico do paciente sempre à mão. Veja como funciona em recursos do OnDoctor.