Anamnese ginecológica: roteiro completo, anamnese obstétrica (GPA) e cuidados na consulta

A anamnese ginecológica é a entrevista que investiga a saúde reprodutiva, sexual, menstrual e mamária da paciente, somada à história clínica geral. Ela é a base para decidir exames, contracepção, rastreamentos e condutas, e por isso precisa seguir um roteiro que não deixe lacunas.

Abaixo está um roteiro de anamnese ginecológica completo, com a parte de anamnese obstétrica (GPA), os cuidados na consulta da adolescente e os erros mais comuns no registro.

Por que a anamnese ginecológica merece roteiro próprio

A estrutura geral da anamnese (identificação, queixa, história da doença atual, antecedentes) vale para qualquer especialidade, como mostra o guia tudo sobre anamnese. Na ginecologia, porém, há blocos específicos que mudam a conduta: um atraso menstrual muda a interpretação de uma dor pélvica, um método contraceptivo hormonal muda o risco de trombose e um caso de câncer de mama na família muda o rastreamento.

Sem roteiro, o profissional depende da memória, e é justamente o item esquecido (DUM, alergia, data do último preventivo) que gera retrabalho ou erro.

Roteiro de anamnese ginecológica completo

1. Identificação

• Nome, idade, estado civil, escolaridade, profissão, procedência
• Identidade de gênero e orientação sexual, quando relevante para a conduta

2. Queixa principal e história da doença atual

• Motivo da consulta nas palavras da paciente e duração
• Início, evolução, intensidade, relação com o ciclo, fatores de piora e melhora
• Se for consulta de rotina, registre como tal; no faturamento e em documentos, o código usado costuma ser Z01.4, exame ginecológico de rotina

3. Antecedentes menstruais

• Menarca (idade da primeira menstruação)
• DUM: data da última menstruação
• Ciclo: intervalo, duração e volume do fluxo, regularidade
• Cólica (dismenorreia), sintomas pré-menstruais, sangramento fora do período
• Climatério e menopausa: idade, fogachos, secura vaginal, terapia hormonal

4. Antecedentes obstétricos

Detalhados na próxima seção (anamnese obstétrica e GPA).

5. Antecedentes sexuais

• Sexarca (idade da primeira relação), vida sexual ativa, número de parcerias
• Dor na relação (dispareunia), sangramento após a relação (sinusorragia)
• Libido, satisfação, uso de preservativo
• Infecções sexualmente transmissíveis prévias e tratamento

6. Contracepção e planejamento reprodutivo

• Método atual, tempo de uso, adesão, efeitos colaterais
• Métodos anteriores e motivo da troca
• Desejo de gestação agora ou no futuro
• Fatores que contraindicam métodos com estrogênio: tabagismo, enxaqueca com aura, trombose prévia, hipertensão

7. Antecedentes mamários

• Nódulos, dor, descarga papilar, alterações na pele
• Biópsias e cirurgias prévias, próteses
• Última mamografia ou ultrassom e resultado

8. Sintomas urinários e intestinais

• Perda de urina aos esforços ou urgência, infecções urinárias de repetição
• Constipação, dor ao evacuar, sangramento

9. Antecedentes pessoais e familiares

• Doenças crônicas, cirurgias, alergias e medicamentos em uso (veja história patológica pregressa)
• Vacinação contra HPV e hepatite B
• Na família: câncer de mama, ovário, endométrio e intestino, trombose, diabetes, hipertensão

10. Hábitos e preventivos

• Tabagismo, álcool, atividade física, alimentação
• Data e resultado do último exame citopatológico (Papanicolau)
• Exames laboratoriais e de imagem recentes

Como conduzir a conversa

O roteiro é extenso, e a ordem importa. Comece pela queixa e pelos dados menos íntimos, deixe vida sexual e violência para quando a paciente já estiver mais à vontade e explique por que cada pergunta é feita. Pergunte sempre se ela prefere ficar sem acompanhante em parte da consulta. Termos como "relação", "parceria" e "método" são mais neutros do que supor estado civil ou orientação sexual, e evitam respostas incompletas.

Anamnese obstétrica: como registrar o GPA

A anamnese obstétrica resume a história reprodutiva em uma notação curta, a GPA, e depois detalha cada gestação.

G3P2A1 significa três gestações, dois partos e um aborto. Para cada gestação, registre também:

• Ano, idade gestacional no parto e peso do recém-nascido
• Intercorrências: hipertensão, diabetes gestacional, sangramentos, prematuridade
• Amamentação e por quanto tempo
• Filhos vivos e intervalo entre as gestações

Em gestação atual, o pré-natal tem anamnese própria e acompanhamento registrado a cada consulta; o código de supervisão de gravidez normal é o Z34.

Consulta e anamnese da adolescente

• Dois momentos: parte da consulta com o responsável e parte a sós com a adolescente.
• Sigilo explicado: diga o que fica entre vocês e quais são os limites (risco à vida, violência, abuso).
• Sem julgamento: perguntas neutras sobre sexualidade e contracepção aumentam a chance de respostas verdadeiras.
• Atenção a sinais de violência e às medidas de proteção previstas em lei quando houver suspeita.
• Prevenção: vacinação contra HPV, orientação sobre ISTs e métodos contraceptivos, incluindo a dupla proteção.

Exames que a anamnese ajuda a indicar

A anamnese define o que pedir e quando. Entre os exames mais ligados à consulta ginecológica estão:

• Citopatológico do colo do útero (Papanicolau) ou teste de DNA-HPV, conforme a diretriz em uso no serviço
• Mamografia e ultrassom de mamas, segundo idade e risco
• Ultrassonografia pélvica ou transvaginal diante de dor, sangramento anormal ou massa
• Sorologias e testes para ISTs
• Exames hormonais e laboratoriais em irregularidade menstrual, climatério ou infertilidade

As idades e intervalos de rastreamento mudam conforme o Ministério da Saúde e as sociedades médicas atualizam suas recomendações, então vale conferir a diretriz vigente. Para padronizar pedidos, veja o guia de solicitação de exames.

Erros comuns na anamnese ginecológica

• Não registrar a DUM em toda consulta.
• Anotar só "G2P2" sem o tipo de parto e as intercorrências.
• Esquecer contraindicações antes de prescrever contraceptivo hormonal.
• Perguntar sobre vida sexual com o acompanhante presente.
• Não registrar a data do último preventivo, o que gera exames repetidos ou atrasados.
• Não abordar queixas como dor pélvica e cólica intensa (N94) por considerá-las "normais".

Anamnese ginecológica no dia a dia do consultório

Um modelo próprio de anamnese ginecológica, com campos para DUM, GPA, método contraceptivo e data dos preventivos, transforma o roteiro acima em rotina. No OnDoctor, a anamnese é personalizável por especialidade, a busca da CID-10 fica no próprio atendimento e pedidos de exame e atestados saem com assinatura digital. Veja como isso funciona no artigo sobre sistema para consultório de ginecologia, e para coletar parte das informações antes da consulta, o guia de anamnese digital.