Ficha de avaliação fisioterapêutica: o que deve conter, modelo por seções e escalas mais usadas

A ficha de avaliação fisioterapêutica é o documento em que o fisioterapeuta registra a avaliação inicial do paciente: queixa, história, exame físico, testes funcionais, diagnóstico fisioterapêutico e plano de tratamento. É ela que define as metas do tratamento e serve de linha de base para provar, nas reavaliações, que o paciente melhorou.

Abaixo, um modelo de ficha por seções, as escalas mais usadas na avaliação fisioterapêutica, como montar o plano de tratamento fisioterapêutico e quando reavaliar.

Para que serve a avaliação fisioterapêutica

A avaliação fisioterapêutica não é burocracia de primeira sessão. Ela responde a quatro perguntas que orientam todo o tratamento:

• O que o paciente não consegue fazer hoje e o que ele quer voltar a fazer.
• Qual estrutura ou função está comprometida e em que grau.
• Quais condutas fazem sentido para esse quadro.
• Como medir o resultado ao longo das sessões.

Uma ficha bem preenchida também protege o profissional em auditorias de convênio e em questionamentos éticos, porque mostra o raciocínio clínico por trás de cada conduta. O registro em prontuário é dever do fisioterapeuta pelas normas do COFFITO, e o prontuário eletrônico tem validade legal pela Lei 13.787/2018.

Modelo de ficha de avaliação fisioterapêutica por seções

O modelo abaixo serve para ortopedia e traumatologia, com campos que se adaptam a neurologia, respiratória, pediatria e geriatria. Use-o como roteiro no sistema ou como ficha de avaliação de fisioterapia para imprimir.

A parte de queixa e história segue a mesma lógica da anamnese médica; veja o guia sobre como fazer anamnese.

Escalas e medidas mais usadas

Dor: Escala Visual Analógica (EVA) e escala numérica

O paciente indica a intensidade da dor de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável). É rápida, entra em toda sessão e mostra tendência ao longo do tratamento. Registre também em que situação a dor foi medida (repouso, movimento, ao acordar).

Amplitude de movimento: goniometria

O goniômetro mede em graus a amplitude articular ativa e passiva. Anote a posição do paciente e compare com o lado contralateral. Medidas feitas sempre na mesma posição são as que permitem comparar na reavaliação.

Força muscular: escala de 0 a 5

Outras medidas conforme o caso

• Equilíbrio e risco de queda: Escala de Equilíbrio de Berg e teste Timed Up and Go, comuns em geriatria e neurologia.
• Funcionalidade: Índice de Barthel para atividades de vida diária.
• Coluna: questionários de incapacidade como o Oswestry, úteis em dorsalgias (M54 na CID-10).
• Edema: perimetria com fita métrica em pontos padronizados.

Plano de tratamento fisioterapêutico

O plano de tratamento fisioterapêutico traduz a avaliação em ação. Um bom plano tem:

1. Objetivos mensuráveis: "flexão de joelho de 90° para 120° em 6 semanas" é melhor que "ganhar amplitude".
2. Condutas ligadas a cada objetivo: cinesioterapia, terapia manual, eletroterapia, treino funcional.
3. Frequência e duração: sessões por semana e número estimado de sessões até a reavaliação.
4. Orientações domiciliares: exercícios e cuidados entre as sessões.
5. Critérios de alta: o que o paciente precisa alcançar para encerrar o tratamento.

Reavaliação: como e quando fazer

A reavaliação repete os mesmos testes da avaliação inicial, nas mesmas condições, para comparar resultados. Os momentos mais comuns são:

• Ao fim de um ciclo de sessões previsto no plano.
• Quando o paciente atinge uma meta ou não evolui como esperado.
• Quando surge fato novo, como queda, nova lesão ou mudança de medicação.
• Quando o convênio exige relatório para renovar a autorização de sessões.

Registre os valores lado a lado (inicial e atual). Uma tabela simples com EVA, graus de amplitude e força facilita mostrar o progresso ao paciente e ao médico que encaminhou.

Um exemplo de registro de reavaliação de joelho após 10 sessões: dor ao subir escadas de 7 para 3 na EVA, flexão ativa de 95° para 125°, força de quadríceps de grau 3 para grau 4 e retorno à caminhada de 30 minutos sem dor. Com esses números, fica claro se o plano deve continuar, mudar de foco ou caminhar para a alta. Se o paciente não evoluiu, a reavaliação também é o momento de rever a hipótese e, se for o caso, conversar com o médico assistente.

Ficha de avaliação em papel ou no sistema

A ficha impressa funciona, mas tem limites: é difícil comparar avaliações, a letra nem sempre ajuda e o arquivo precisa ser guardado pelo prazo legal (veja o prazo de guarda do prontuário). No sistema, a ficha vira um modelo de anamnese que se preenche no atendimento, as evoluções ficam na mesma linha do tempo e a reavaliação fica a um clique da avaliação inicial.

Ficha de avaliação fisioterapêutica na rotina da clínica

Clínicas de fisioterapia ganham tempo quando a ficha de avaliação, as evoluções de cada sessão, a agenda e o faturamento do convênio ficam no mesmo lugar. No OnDoctor, a anamnese é personalizável, então a clínica monta a própria ficha de avaliação fisioterapêutica por área de atuação e usa nos atendimentos. Veja como funciona o sistema para clínica de fisioterapia.