Anamnese fonoaudiológica: roteiro por área e diferenças entre infantil e adulto

A anamnese fonoaudiológica é a entrevista inicial em que o fonoaudiólogo levanta a queixa, o histórico de saúde e de desenvolvimento e o contexto de comunicação do paciente. É ela que define quais avaliações aplicar e qual será o foco da terapia.

Como a fonoaudiologia cobre áreas muito diferentes, a ficha muda conforme a queixa. Abaixo está um roteiro comum a todos os pacientes, os blocos específicos por área e as diferenças entre a anamnese fonoaudiológica infantil e a do adulto.

Para que serve a ficha de anamnese fonoaudiológica

A base é a mesma de qualquer anamnese, como explica o guia tudo sobre anamnese. Na fonoaudiologia, a ficha cumpre quatro funções:

• Direcionar a avaliação: uma queixa de rouquidão pede protocolo vocal; uma criança que não fala aos 2 anos pede avaliação de linguagem e audição.
• Levantar hipóteses e sinais de alerta que exigem encaminhamento (otorrino, neurologista, pediatra, psicólogo).
• Registrar a linha de base para medir a evolução da terapia.
• Documentar o atendimento, inclusive para convênios e relatórios para escola ou médico.

Bloco comum: o que toda anamnese fonoaudiológica deve ter

• Identificação: nome, idade, escolaridade ou profissão, informante (quando não for o paciente).
• Queixa principal nas palavras do paciente ou da família, quando começou e como evoluiu.
• Encaminhamento: quem indicou e com qual hipótese.
• Histórico de saúde: doenças, internações, cirurgias, medicamentos, alergias.
• Tratamentos anteriores: fono, psicologia, terapia ocupacional, por quanto tempo e com que resultado.
• Exames já feitos: audiometria, avaliação otorrinolaringológica, exames de imagem, laudos.
• Impacto da queixa na escola, no trabalho e na vida social.

Roteiro de anamnese fonoaudiológica por área

Linguagem

• Idade das primeiras palavras e das primeiras frases.
• Compreensão de ordens simples e complexas.
• Como a pessoa se comunica quando não consegue falar: gestos, apontar, choro, puxar o adulto.
• Interação social, contato visual, interesse por brincadeiras compartilhadas.
• Leitura e escrita, em crianças em idade escolar e adultos com queixa adquirida.
• No adulto: dificuldade de encontrar palavras, compreender ou ler após AVC ou doença neurológica.

Fala

• Sons trocados, omitidos ou distorcidos, e desde quando.
• Inteligibilidade: estranhos entendem o que a pessoa fala?
• Gagueira: início, situações em que piora, histórico familiar, reação da pessoa às disfluências.
• Velocidade e ritmo da fala.

Voz

• Rouquidão, cansaço vocal, falhas, perda de voz, dor ou ardor ao falar.
• Uso profissional da voz (professor, cantor, operador de telemarketing) e carga horária.
• Hábitos: hidratação, pigarro, gritar, falar em ambiente ruidoso.
• Tabagismo, álcool, refluxo, alergias respiratórias.
• Avaliação otorrinolaringológica e exame da laringe, quando já realizados.

Audição

• Percepção de perda auditiva, zumbido, tontura, sensação de ouvido tampado.
• Otites de repetição, especialmente na infância.
• Exposição a ruído no trabalho ou no lazer.
• Em bebês: resultado da triagem auditiva neonatal (teste da orelhinha) e fatores de risco.
• Uso de aparelho auditivo ou implante coclear.

Motricidade orofacial e deglutição

• Respiração oral, ronco, baba, postura de lábios e língua.
• Hábitos orais: chupeta, mamadeira, sucção de dedo, roer unhas.
• Mastigação: lado preferido, alimentos evitados, tempo para comer.
• Engasgos, tosse ao comer ou beber, perda de peso, pneumonias de repetição (sinais de disfagia, CID R13).
• Tratamento ortodôntico e cirurgias de face ou boca.

Anamnese fonoaudiológica infantil

Na criança, o informante é o responsável e o desenvolvimento ganha peso. Use como base a anamnese pediátrica e aprofunde:

• Gestação e parto: prematuridade, intercorrências, UTI neonatal, icterícia.
• Marcos do desenvolvimento: sustentar a cabeça, sentar, andar, balbuciar, primeiras palavras.
• Alimentação: amamentação, transição para sólidos, seletividade de texturas.
• Brincar e interação: com que brinca, se brinca junto, se responde ao nome.
• Escola: adaptação, queixas da professora, dificuldades de leitura e escrita.
• Telas: tempo de exposição e uso durante as refeições.
• Família: idiomas falados em casa, casos de atraso de fala, gagueira ou perda auditiva.

Atraso de linguagem associado a pouca interação social pede atenção à hipótese de transtorno do desenvolvimento e trabalho com a equipe. Quando há diagnóstico médico, o laudo pode trazer CID como F80 (transtornos específicos da fala e da linguagem) ou F84 (transtornos globais do desenvolvimento).

Anamnese fonoaudiológica adulto

No adulto, a queixa costuma ser adquirida e o foco muda:

• Início e causa provável: súbito (AVC, trauma, cirurgia) ou progressivo (doença neurológica, envelhecimento, abuso vocal).
• Condições neurológicas: AVC, Parkinson, esclerose múltipla, demências.
• Cirurgias de cabeça e pescoço, intubação prolongada, radioterapia.
• Demanda profissional: quanto a queixa atrapalha o trabalho.
• Segurança da alimentação em idosos e pacientes neurológicos.
• Rede de apoio: quem acompanha e pode ajudar nos exercícios em casa.

Como conduzir a entrevista

A forma de perguntar influencia a qualidade da resposta, principalmente quando a família está ansiosa com o atraso da criança ou o adulto está abalado após um AVC.

1. Envie parte da ficha antes da consulta. Identificação, histórico de saúde e exames podem ser preenchidos em casa; na sessão você confere e aprofunda.
2. Comece com uma pergunta aberta: "O que trouxe vocês aqui?" e deixe a pessoa contar a história do jeito dela.
3. Depois, siga o roteiro da área para não esquecer nada relevante.
4. Use exemplos concretos: "Ele pede água falando, apontando ou levando você até a geladeira?" rende mais que "Ele se comunica bem?".
5. Peça vídeos curtos da criança em casa ou da voz em situações de piora; eles mostram o que não aparece no consultório.
6. Feche explicando os próximos passos: quais avaliações serão feitas, quantas sessões e quando haverá devolutiva.

Erros comuns e boas práticas

• Ficha única para tudo: mantenha o bloco comum e ative só a área da queixa, senão a ficha fica longa e superficial.
• Não registrar o informante: relato da mãe e relato da escola podem divergir; anote quem disse o quê.
• Esquecer a audição: em toda queixa de linguagem infantil, pergunte sobre audição e exames feitos.
• Não reavaliar: retome a anamnese a cada reavaliação para atualizar queixa e metas.

Do papel ao prontuário eletrônico

Ficha em papel dificulta comparar sessões, compartilhar com a equipe e montar relatórios. No OnDoctor, a clínica cria modelos próprios de anamnese fonoaudiológica (infantil, adulto, voz, deglutição) e registra a evolução no mesmo histórico, com agenda recorrente para as sessões. Saiba mais no artigo sobre prontuário eletrônico para fonoaudiologia.