Anamnese psiquiátrica: roteiro completo, exame do estado mental e exemplo

A anamnese psiquiátrica é a entrevista médica em que o psiquiatra reconstrói a história da doença atual, os antecedentes e o contexto de vida do paciente e faz o exame do estado mental, para chegar a hipóteses diagnósticas, avaliar risco e definir a conduta. Ela difere da anamnese psicológica porque é um ato médico voltado ao diagnóstico pela CID, à investigação de causas clínicas e à decisão terapêutica, inclusive farmacológica. E difere do prontuário de psiquiatria porque é apenas o primeiro registro dele: o prontuário reúne depois as evoluções, as prescrições e os documentos de todo o acompanhamento.

Abaixo estão o roteiro por bloco, o exame do estado mental item por item, a avaliação de risco, um exemplo preenchido com CID e os cuidados de registro e sigilo.

O que é e como difere da anamnese psicológica

Toda anamnese segue a mesma lógica de colher a história clínica (veja o que é anamnese e suas etapas). Em psiquiatria, três coisas mudam o peso de cada bloco.

• O exame do estado mental é obrigatório. Ele faz em psiquiatria o papel que o exame físico tem nas outras especialidades e é descrito por funções psíquicas, com termos técnicos.
• O diagnóstico diferencial inclui causas orgânicas. Doenças da tireoide, efeitos de medicamentos, uso de substâncias e quadros neurológicos podem produzir sintomas psiquiátricos, por isso os antecedentes clínicos e a medicação em uso não são detalhe.
• A avaliação de risco é explícita. Ideação suicida e risco de agressividade são investigados e registrados em toda primeira consulta.

A anamnese psicológica tem outro foco: a demanda, os significados que a pessoa dá ao sofrimento, os padrões de relação e a formulação de um plano psicoterapêutico. Quando o paciente é acompanhado pelos dois profissionais, as duas anamneses se complementam.

Roteiro da anamnese psiquiátrica por bloco

Use o roteiro como mapa. A conversa costuma começar pela queixa, mas o registro final deve cobrir todos os blocos. Quando o paciente não consegue informar (quadro psicótico agudo, intoxicação, déficit cognitivo), ouça também um familiar e anote quem foi o informante.

1. Identificação

• Nome, idade, data de nascimento, estado civil, escolaridade, profissão e situação de trabalho, religião, naturalidade.
• Com quem mora, quem acompanha a consulta e como chegou ao atendimento (busca própria, encaminhamento, pedido da família).

2. Queixa principal e história da doença atual

• Queixa nas palavras do paciente, entre aspas.
• Início, fatores desencadeantes, duração, evolução e sintomas associados (veja como estruturar a HDA na anamnese).
• Sono, apetite, peso, energia, concentração, libido e funcionamento no trabalho, nos estudos e em casa.
• Busca ativa de episódios de euforia, irritabilidade ou redução da necessidade de sono no passado, que mudam o diagnóstico e o tratamento de um quadro depressivo.
• Tratamentos já feitos para o quadro atual: medicamento, dose, tempo de uso, resposta e efeitos adversos.

3. Antecedentes psiquiátricos e de internação

• Episódios anteriores, diagnósticos recebidos e acompanhamentos prévios (psiquiatria, psicoterapia).
• Internações psiquiátricas: quantas, quando, motivo, duração e se foram voluntárias ou involuntárias.
• Tentativas de suicídio e autolesão: método, circunstâncias e se houve atendimento médico.
• Histórico de medicamentos psiquiátricos, com o que funcionou e o que foi suspenso e por quê.

4. Uso de substâncias

• Álcool: frequência, quantidade, padrão (diário, em fins de semana, episódios de excesso) e prejuízos.
• Tabaco, maconha, cocaína e outras drogas; idade de início e último uso.
• Uso de medicamentos sem prescrição, especialmente benzodiazepínicos, hipnóticos e estimulantes.
• Sinais de dependência: tolerância, abstinência, perda de controle, tentativas de parar.

5. Antecedentes clínicos e familiares

• Doenças clínicas e neurológicas, cirurgias, traumatismo craniano, convulsões (ver história patológica pregressa).
• Todos os medicamentos em uso, inclusive anticoncepcionais, corticoides e fitoterápicos, por causa de interações e efeitos sobre o humor.
• Alergias, gestação ou amamentação.
• Família: transtornos mentais, uso de substâncias, suicídio e resposta de familiares a tratamentos psiquiátricos.

6. História pessoal e social

• Gestação, parto e desenvolvimento, quando relevantes (sempre em crianças e adolescentes).
• Escolaridade, trabalho, relacionamentos, vida sexual, filhos.
• Eventos traumáticos, violência sofrida, perdas recentes.
• Situação atual: renda, moradia, rede de apoio, questões legais, porte ou acesso a armas.

Exame do estado mental

O exame do estado mental (também chamado de exame psíquico) descreve o que o médico observa durante a entrevista. Registre a descrição, não só o rótulo: em vez de "humor alterado", escreva "humor deprimido, afeto congruente, com pouca ressonância".

A norma do CFM sobre o tema descreve o exame do estado mental pelas funções senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem. A tabela acima cobre essas funções com a organização mais usada na prática clínica.

Avaliação de risco: suicídio e heteroagressividade

Pergunte de forma direta e sem julgamento. Perguntar sobre suicídio não induz a ideia; deixar de perguntar é que mantém o risco invisível.

Risco de suicídio

• Ideação: pensamentos de morte passivos ("seria melhor não acordar") ou ativos ("penso em me matar").
• Plano e intenção: se há método pensado, data, preparativos, despedidas.
• Acesso a meios: medicamentos guardados em casa, armas, outros meios letais.
• Tentativas anteriores: o fator de risco mais consistente, com método e gravidade.
• Outros fatores de risco: transtorno mental ativo, uso de álcool ou drogas, desesperança, perdas recentes, isolamento, doença clínica grave, suicídio na família.
• Fatores de proteção: vínculos, filhos, rede de apoio, adesão ao tratamento, projetos.

Risco de heteroagressividade

• Ideias de ferir alguém e se há uma pessoa específica como alvo.
• Histórico de violência, impulsividade e problemas legais.
• Sintomas psicóticos com conteúdo persecutório ou vozes que dão ordens.
• Intoxicação ou abstinência e acesso a armas.

Registre o nível de risco estimado e a conduta: plano de segurança, envolvimento da família, retirada de meios, retorno antecipado ou encaminhamento para emergência. A internação psiquiátrica só ocorre mediante laudo médico circunstanciado, e a involuntária deve ser comunicada ao Ministério Público Estadual em até 72 horas, conforme a Lei 10.216/2001. Oriente também o paciente e a família sobre o CVV, que atende pelo telefone 188.

Exemplo de anamnese psiquiátrica preenchida

Caso fictício, resumido, para mostrar o nível de detalhe esperado.

Identificação: M. S., 34 anos, casada, ensino superior completo, analista administrativa, mora com o marido e o filho de 5 anos. Veio por busca própria, desacompanhada.

Queixa principal: "Não tenho vontade de nada e não consigo parar de me preocupar."

HDA: há cerca de 4 meses, após mudança de setor no trabalho, refere tristeza na maior parte do dia, perda de interesse pelas atividades de que gostava, insônia inicial e despertar precoce, redução do apetite com perda de 4 kg, cansaço e dificuldade de concentração. Relata preocupação excessiva e difícil de controlar com trabalho, saúde do filho e finanças há mais de um ano, com tensão muscular e irritabilidade. Nega episódios de euforia ou de redução da necessidade de sono. Refere pensamentos passivos de morte nas últimas semanas, sem plano ou intenção. Primeiro episódio; nunca fez tratamento psiquiátrico.

Antecedentes psiquiátricos: nega internações, tentativas de suicídio e autolesão.

Substâncias: álcool social, duas doses em fins de semana. Nega tabaco e outras drogas. Nega uso de medicamentos sem prescrição.

Antecedentes clínicos: hipotireoidismo em uso de levotiroxina, com TSH dentro da referência há 2 meses (trouxe o exame). Usa anticoncepcional oral. Sem alergias.

Antecedentes familiares: mãe com depressão em tratamento. Nega suicídio na família.

História pessoal e social: desenvolvimento sem intercorrências relatadas. Boa relação com o marido, que é sua principal rede de apoio. Sem armas em casa.

Exame do estado mental: vígil, orientada, vestes adequadas e higiene preservada, cooperativa. Atenção hipotenaz. Memória preservada. Humor deprimido, afeto congruente, com pouca ressonância. Pensamento de curso discretamente lentificado, forma organizada, conteúdo com ideias de desvalia e preocupações excessivas, sem delírios. Sensopercepção sem alterações. Lentificação psicomotora discreta. Juízo crítico preservado, reconhece estar doente.

Risco: ideação suicida passiva, sem plano, intenção ou tentativas prévias; fatores de proteção presentes (filho, marido, busca ativa de tratamento). Risco de suicídio estimado como baixo no momento. Sem risco de heteroagressividade.

Hipóteses diagnósticas: F32.1 Episódio depressivo moderado. Sintomas ansiosos há mais de um ano, anteriores ao episódio: hipótese de F41.1 Ansiedade generalizada, a reavaliar após a remissão do quadro depressivo.

Conduta: início de antidepressivo, com prescrição registrada; encaminhamento para psicoterapia; plano de segurança combinado com a paciente e orientação sobre o CVV (188); retorno em duas semanas.

Repare que o exemplo registra um primeiro episódio. Se houvesse episódio depressivo anterior, o código passaria a ser do grupo F33 (transtorno depressivo recorrente), o que mostra por que os antecedentes psiquiátricos precisam ser investigados antes de codificar. Pelas diretrizes da CID-10, a ansiedade generalizada não deve ser diagnosticada enquanto o paciente preenche todos os critérios de um episódio depressivo; por isso o F41.1 fica registrado como hipótese a reavaliar. Para outros modelos de registro, veja o exemplo de prontuário preenchido.

Registro e sigilo

O anexo II da Resolução CFM 2.057/2013, com a redação dada pela Resolução CFM 2.153/2016, lista os dados mínimos do registro: identificação, queixa principal, história da doença atual, história familiar (registrando, nas avaliações psiquiátricas, a existência de doença mental na família), história pessoal, revisão por sistemas, exame físico, exame do estado mental, hipóteses diagnósticas, exames complementares, diagnóstico pela CID, conduta e, quando necessário, prognóstico. Em atendimentos de ambulatório ou consultório sem indicação de internação, a mesma norma admite que o registro se restrinja aos itens imprescindíveis.

O Código de Ética Médica exige prontuário legível para cada paciente, com data, hora, assinatura e número do CRM em cada avaliação (art. 87), proíbe revelar o que se soube no exercício da profissão sem motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito do paciente (art. 73) e proíbe permitir que pessoas não obrigadas ao sigilo manuseiem os prontuários sob responsabilidade do médico (art. 85). Na prática, isso significa:

• Registrar o que sustenta o diagnóstico e a conduta, com objetividade, sem transcrever detalhes íntimos que não mudam o cuidado.
• Separar o acesso da recepção, que precisa de agenda e contato, do conteúdo clínico.
• Registrar sempre a avaliação de risco, inclusive quando ela é negativa.
• Guardar o prontuário pelo prazo exigido (veja prazo de guarda do prontuário médico).

No OnDoctor, a anamnese pode ser montada como modelo próprio, com as perguntas organizadas em agrupamentos, o que permite reproduzir os blocos deste roteiro e reaproveitá-los em cada primeira consulta. O link da anamnese também pode ser enviado ao paciente pelo WhatsApp antes do atendimento, para adiantar identificação e antecedentes, e as permissões por grupo de usuários ajudam a separar o que cada perfil da equipe acessa.

Da primeira consulta ao acompanhamento

A anamnese psiquiátrica bem feita é a linha de base de todo o tratamento: é a ela que o médico volta quando precisa comparar a resposta a um medicamento, rever um diagnóstico ou entender uma recaída. Para organizar as evoluções, o histórico de medicamentos e o receituário que vêm depois dela, veja o guia de prontuário eletrônico para psiquiatria.