Ficha clínica: modelo pronto, o que deve conter, diferença para o prontuário e como guardar (papel x digital)

A ficha clínica (também chamada de ficha de atendimento, ficha médica ou ficha de paciente) é o documento que registra um atendimento: quem foi atendido, por quem, quando, o que foi relatado, o que foi encontrado no exame, qual a hipótese diagnóstica e o que foi feito. Uma ficha bem preenchida protege o paciente, o profissional e a clínica.

Aqui você encontra um modelo de ficha clínica pronto para copiar, a explicação de cada campo, a diferença entre ficha e prontuário, o que muda entre papel e digital, e as regras de guarda.

Ficha clínica x prontuário: qual a diferença

A confusão é comum porque, em consultórios pequenos, a "ficha do paciente" costuma ser o único registro. A distinção importa:

• Ficha clínica é a unidade: o registro de um atendimento (uma consulta, uma sessão, um procedimento). Também se usa "ficha de atendimento individual" nesse sentido, inclusive na atenção primária do SUS, onde é um formulário padronizado.
• Prontuário é o conjunto: todas as fichas do paciente ao longo do tempo, mais exames, laudos, receitas, atestados, termos de consentimento, anotações da enfermagem e de outros profissionais, imagens e correspondência. O prontuário é obrigatório, pertence ao paciente (a guarda é da clínica) e tem regras de sigilo, guarda e acesso.

Em outras palavras: você preenche uma ficha a cada atendimento, e cada ficha vai para o prontuário. Por isso, os requisitos de conteúdo e guarda do prontuário valem para a ficha.

O que a ficha de atendimento deve conter

1. Identificação

Nome completo, data de nascimento, sexo, CPF (ou documento), telefone, endereço, convênio e número da carteirinha, nome do responsável quando menor ou incapaz, e número do prontuário na clínica. Data e hora do atendimento e identificação do profissional (nome, conselho e número) completam o cabeçalho.

2. Motivo da consulta e anamnese

Queixa principal nas palavras do paciente, história da doença atual (início, evolução, fatores de melhora e piora, tratamentos já tentados), antecedentes pessoais e familiares, medicamentos em uso, alergias, hábitos e, conforme a especialidade, revisão de sistemas. O guia entenda tudo sobre anamnese detalha cada parte.

3. Exame

Sinais vitais quando aplicável (PA, FC, temperatura, peso, altura, IMC), exame físico geral e específico, achados relevantes, inclusive os negativos importantes ("sem edema", "sem linfonodomegalia"). Na odontologia, o odontograma; na psicologia, o exame do estado mental.

4. Hipótese diagnóstica e CID

A hipótese ou o diagnóstico, com o código CID quando houver. O código facilita estatística, faturamento e comunicação entre profissionais; na ficha interna, não há restrição de uso. Em documentos entregues ao paciente (atestado, por exemplo), a inclusão do CID depende da autorização dele. Consulte os códigos na tabela CID-10 com busca.

5. Conduta

Exames solicitados, prescrição (medicamento, dose, via, frequência, duração), procedimentos realizados, orientações dadas, encaminhamentos, atestados emitidos e data de retorno. Registrar também o que o paciente recusou, quando for o caso.

6. Assinatura

Assinatura e carimbo (ou assinatura digital certificada) do profissional. Sem assinatura, o registro perde valor como documento. Em sistemas eletrônicos, a assinatura digital com certificado ICP-Brasil ou a trilha de auditoria do sistema cumpre esse papel, conforme a legislação sobre prontuário eletrônico.

Modelo de ficha clínica para copiar

FICHA DE ATENDIMENTO

Clínica: ____________________ Nº do prontuário: ________ Data: ___/___/______ Hora: ___:___

1. Identificação

Nome: ____________________________________ Data de nascimento: ___/___/______ Sexo: ____

CPF: ______________ Telefone: ______________ E-mail: ______________________

Endereço: _______________________________________________________________

Convênio: ______________ Carteirinha: ______________ Responsável (se menor): ______________

2. Motivo da consulta

Queixa principal: _________________________________________________________

História da doença atual: _________________________________________________

3. Antecedentes

Pessoais (doenças, cirurgias, internações): ____________________________________

Familiares: _______________________________________________________________

Medicamentos em uso: ______________________________________________________

Alergias: ________________________ Hábitos (tabaco, álcool, atividade física): ________________

4. Exame

PA: ____ FC: ____ Temp: ____ Peso: ____ Altura: ____ IMC: ____

Exame físico / achados: ____________________________________________________

5. Hipótese diagnóstica

Descrição: ________________________________ CID: ________

6. Conduta

Exames solicitados: _______________________________________________________

Prescrição: _______________________________________________________________

Procedimentos realizados: __________________________________________________

Orientações: ______________________________________________________________

Encaminhamento: __________________ Atestado: ( ) sim ( ) não Retorno em: ___/___/______

7. Profissional

Nome: ______________________ Conselho/nº: ____________ Assinatura: ____________________

Adapte os campos à especialidade: fisioterapia pede avaliação funcional e escala de dor; nutrição, recordatório alimentar e antropometria; psicologia, demanda, exame do estado mental e evolução da sessão; odontologia, odontograma e plano de tratamento.

Ficha de atendimento em papel ou digital

Fichas em Word ou planilha ficam no meio do caminho: são legíveis e pesquisáveis, mas não têm controle de acesso, versão nem assinatura, e deixam a clínica sem registro de quem alterou o quê. Para pacientes de convênio, a ficha digital integrada ainda alimenta diretamente a guia de faturamento.

Erros comuns ao preencher a ficha clínica

• Deixar a ficha sem data, hora ou assinatura.
• Anotar só a conduta, sem a queixa e o exame que a justificam.
• Usar abreviações que só o autor entende.
• Rasurar ou apagar: em papel, corrija com ressalva datada; no digital, registre uma nova evolução.
• Registrar julgamentos sobre o paciente em vez de fatos clínicos.
• Não anotar alergias e medicamentos em uso, informação que outro profissional vai precisar.
• Entregar a ficha ao paciente sem manter cópia: o paciente tem direito a cópia do prontuário, mas a guarda é da clínica.

Guarda da ficha e do prontuário

A ficha segue o prazo de guarda do prontuário: no mínimo 20 anos a partir do último registro para documentos em papel, com possibilidade de digitalização certificada e eliminação do original conforme a Lei 13.787/2018. Prontuários nascidos digitais em sistema que atenda aos requisitos de segurança podem ser mantidos permanentemente sem custo relevante, que é o que a maioria das clínicas faz. Em qualquer formato, o acesso é restrito à equipe envolvida no cuidado e ao próprio paciente ou representante legal.

Um método que ajuda a organizar a evolução dentro da ficha é o SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação, plano), explicado no artigo sobre o método SOAP no prontuário.

Ficha clínica no dia a dia da clínica

A ficha é o documento mais preenchido da clínica, e por isso qualquer ganho de tempo nela se multiplica. No OnDoctor, a anamnese é personalizável por especialidade, o CID é buscado dentro do atendimento, receita e atestado saem da mesma tela com assinatura digital, e cada ficha vai automaticamente para o prontuário do paciente, com registro de quem acessou. O modelo acima serve como ponto de partida para montar os seus campos.