Guia TISS: o que é, para que serve e quais são os tipos de guia do padrão TISS

A guia TISS é o formulário padronizado pela ANS que a clínica usa para pedir autorização e cobrar do plano de saúde os atendimentos feitos aos beneficiários. Ela faz parte do padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar), que define quais dados devem ser enviados, em que formato e com quais códigos, para que toda operadora entenda a mesma informação do mesmo jeito.

Neste guia você vai entender o que é TISS, o que é o padrão TISS e seus componentes, quais são os tipos de guia TISS e quando usar cada um, a diferença entre TISS e TUSS e os cuidados que evitam glosa.

O que é TISS

Antes do padrão, cada operadora tinha seu próprio formulário, seus próprios códigos e suas próprias regras de envio. Uma clínica que atendia dez convênios precisava lidar com dez formatos diferentes. O TISS nasceu para acabar com isso: a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) definiu um padrão obrigatório para a troca de informações entre prestadores e operadoras.

Na prática, o TISS é o "idioma comum" do faturamento de convênios. Ele padroniza:

• Os formulários: as guias, com campos e leiaute iguais para todas as operadoras.
• Os códigos: procedimentos, materiais, medicamentos, taxas, tipos de atendimento, conselhos profissionais etc.
• As mensagens eletrônicas: o arquivo XML que leva o lote de guias e os demonstrativos que voltam da operadora.
• As regras de segurança e privacidade no tráfego dos dados do paciente.

Padrão TISS: os componentes

O padrão TISS é organizado em componentes, e vale conhecê-los porque cada um explica uma parte do processo de faturamento:

A ANS atualiza o padrão periodicamente, com novas versões do XML e ajustes nas tabelas. Por isso, a versão TISS aceita por cada operadora muda com o tempo, e um arquivo gerado em versão antiga pode ser recusado antes mesmo da análise.

O que é guia TISS

"Guia TISS" não é um documento único: é o nome genérico de qualquer guia do padrão. Cada tipo de atendimento tem a sua, e escolher a guia errada é um dos motivos mais simples (e mais evitáveis) de glosa. Toda guia, independentemente do tipo, traz dados em comum:

• Registro ANS da operadora e número da guia no prestador.
• Dados do beneficiário: número da carteira, validade, nome.
• Dados do contratado (a clínica) e do profissional: código na operadora, conselho, número, UF e CBO.
• Data do atendimento e, quando exigido, senha ou número de autorização.
• Procedimentos com código TUSS, quantidade e valor.

Tipos de guia TISS e quando usar cada um

Guia de consulta

Registra uma consulta eletiva, com um único procedimento. É a mais simples: dados do paciente, do profissional, tipo de consulta e código. Se no mesmo atendimento houver exame ou procedimento, ele não entra aqui.

Guia SP/SADT

A guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia é usada para exames, terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, nutrição), procedimentos ambulatoriais e pequenas cirurgias. Aceita vários itens, tem campos de solicitante e de executante e exige a indicação clínica. Veja o passo a passo completo no artigo sobre guia SADT.

Guia de honorários

Usada quando o profissional (ou sua equipe) cobra os honorários separadamente da instituição onde o procedimento foi feito, típica de cirurgias e internações em que o hospital fatura a estrutura e o médico fatura o próprio trabalho.

Guia de solicitação de internação

Pede à operadora a autorização para internar o paciente, com indicação clínica, procedimentos previstos, caráter (eletivo ou urgência) e diárias solicitadas. Há também a solicitação de prorrogação, quando a internação precisa se estender.

Guia de resumo de internação

É a conta da internação: registra o que de fato aconteceu entre a admissão e a alta, com procedimentos, diárias, motivo de encerramento e diagnóstico. É o documento de cobrança do hospital.

Guia de tratamento odontológico

Registra os procedimentos odontológicos por dente, região e face, com plano de tratamento e valores. Funciona em conjunto com o odontograma do paciente.

Guia de outras despesas

Anexo usado para cobrar materiais, medicamentos, taxas, diárias e gases que não cabem como procedimento. Sempre vinculada a uma guia principal (SP/SADT ou resumo de internação).

O padrão ainda inclui anexos específicos (como os de quimioterapia, radioterapia e OPME), o recurso de glosa e os demonstrativos que a operadora devolve com o resultado da análise.

TISS e TUSS: qual a diferença

É comum ver "tabela TISS" e "tabela TUSS" usadas como sinônimos, mas são coisas diferentes:

• TISS é o padrão inteiro: guias, fluxos, mensagens, segurança.
• TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é o vocabulário do TISS: as tabelas de códigos que preenchem as guias.

Uma analogia útil: o TISS é o formulário, a TUSS é o dicionário que diz o que escrever em cada linha. A TUSS é dividida em tabelas por tipo de item (procedimentos, materiais, medicamentos, diárias e taxas, entre outras). Se o código TUSS estiver errado ou incompatível com o profissional que executou, a guia é glosada mesmo com o restante perfeito. Entenda os detalhes no artigo sobre a tabela TUSS e consulte o código de cada procedimento na tabela TUSS de procedimentos.

Como preencher a guia TISS sem gerar glosa

O preenchimento correto começa antes do atendimento. Um fluxo que funciona na maioria das clínicas:

1. Na recepção: confira carteirinha, validade e elegibilidade do beneficiário; verifique se o procedimento exige autorização prévia.
2. Escolha da guia: consulta só para consulta; exames, terapias e procedimentos na SP/SADT.
3. No atendimento: registre no prontuário o que foi feito e a justificativa. A indicação clínica e, quando solicitado, o código CID devem ser coerentes com o procedimento.
4. Codificação: use o código TUSS vigente e compatível com o CBO do executante.
5. Assinaturas e datas: assinatura do beneficiário quando exigida, data do atendimento dentro da validade da autorização.
6. Validação antes do envio: passe o lote por um validador TISS para pegar erros de estrutura e versão.
7. Envio e conferência: envie dentro do prazo contratual e confira o demonstrativo de retorno para recorrer de glosas.

O fluxo completo, do agendamento ao recebimento, está detalhado em faturamento TISS passo a passo. E se as glosas já são um problema, veja como reduzir glosas de convênio.

Erros comuns com guia TISS

• Usar a guia de consulta para cobrar exame ou procedimento.
• Código TUSS desatualizado ou digitado errado.
• Carteira vencida ou número do beneficiário incorreto.
• Falta de senha de autorização em procedimento que exige.
• Indicação clínica vaga, como "rotina" ou "investigação", sem dado que justifique o pedido.
• XML em versão do padrão diferente da aceita pela operadora.
• Dados da guia física diferentes dos dados enviados no arquivo eletrônico.

Guia TISS no dia a dia da clínica

Quando a guia nasce a partir do agendamento e do prontuário, a equipe não redigita dados e os erros caem. No OnDoctor, a agenda, o prontuário eletrônico com busca de CID no atendimento e o faturamento TISS trabalham juntos, e o financeiro acompanha o que foi enviado e o que voltou glosado. Conheça os recursos de faturamento do OnDoctor e teste por 7 dias sem cartão.