Tipos de glosas: o que é glosa, códigos TISS mais comuns e como recorrer

Glosa é o valor que a operadora de plano de saúde deixa de pagar, total ou parcialmente, de uma conta apresentada pela clínica, hospital ou laboratório. Em outras palavras: você fatura R$ 1.000, o convênio paga R$ 850 e informa, por meio de códigos, por que os R$ 150 foram glosados.

Entender os tipos de glosas e o significado dos códigos é o primeiro passo para recuperar esse dinheiro. Este guia explica o que é glosa, as três categorias (administrativa, técnica e linear), os códigos de glosa TISS que mais aparecem no demonstrativo e como montar o recurso.

Glosa: significado e como funciona

No faturamento de convênio, a clínica envia guias no padrão TISS da ANS, a operadora audita cada item e devolve um demonstrativo de pagamento. Cada linha pode ser paga integralmente, paga parcialmente ou recusada. A recusa é a glosa, e ela sempre vem com um código da tabela de motivos de glosa do TISS.

Dois termos que aparecem junto:

• Valor glosado: o montante não pago em determinada conta ou período.
• Índice de glosa: percentual do faturamento apresentado que foi glosado. É o indicador mais importante para acompanhar o financeiro de uma clínica que atende convênio.

Nas glosas hospitalares, o mesmo mecanismo se aplica a diárias, taxas, materiais e medicamentos, o que torna o volume e a complexidade muito maiores. Em clínicas, a maior parte das glosas se concentra em consultas, exames e procedimentos ambulatoriais.

Tipos de glosas: administrativa, técnica e linear

Glosa administrativa

É a mais frequente e a mais evitável. Nasce de erros de processo, não de divergência clínica:

• Guia preenchida com dados incompletos ou inconsistentes (carteirinha, data, CBO, CNES do prestador).
• Procedimento sem autorização prévia ou com senha vencida.
• Código de procedimento errado ou desatualizado em relação à tabela TUSS.
• Cobrança em duplicidade ou envio fora do prazo contratual.
• Divergência entre o valor cobrado e o valor contratado.

Glosa técnica

Acontece quando o auditor da operadora questiona a indicação ou a execução do serviço: procedimento considerado incompatível com o diagnóstico informado, quantidade acima do esperado, falta de justificativa clínica, exame sem pedido médico. Aqui o recurso depende de documentação assistencial: prontuário, pedido, laudo e, muitas vezes, o código CID correto na guia.

Glosa linear

É o corte aplicado de forma padronizada sobre um lote de contas, sem análise individual: um percentual sobre o faturamento, um item recusado em todas as guias de determinado período, ou uma regra de auditoria por amostragem estendida ao conjunto. Costuma ter origem contratual e é a que mais exige negociação direta com a operadora, além do recurso guia a guia.

Códigos de glosa TISS mais comuns

O padrão TISS tem uma tabela própria de motivos de glosa, e cada operadora a utiliza no demonstrativo. Os códigos seguem uma lógica por faixa: a família 1xxx concentra problemas de guia, cadastro, autorização e cobrança do item; a família 2xxx concentra divergências de valor e de tabela. Os que mais aparecem nos demonstrativos de clínicas e o que eles costumam sinalizar:

As descrições acima são a interpretação prática; a redação oficial de cada código está na tabela de motivos de glosa da versão vigente do TISS, publicada pela ANS, e algumas operadoras acrescentam códigos próprios. Mantenha a tabela atualizada na clínica e padronize a leitura do demonstrativo.

O que pode ser glosado

1. Consultas: retorno cobrado como consulta nova, consulta sem elegibilidade na data, CBO incompatível.
2. Exames e procedimentos: sem autorização, com código TUSS errado, em quantidade acima do limite, sem laudo.
3. Materiais e medicamentos: fora da cobertura, sem rastreabilidade, com preço divergente.
4. Taxas e diárias (em hospitais e clínicas com internação): sem previsão contratual ou com permanência contestada.
5. Honorários profissionais: profissional sem cadastro na operadora, porte anestésico incorreto, auxiliar não previsto.

Recurso de glosa: como montar

Toda glosa pode ser contestada, e o fluxo de recurso está previsto no padrão TISS. O que funciona:

1. Triagem imediata: ao receber o demonstrativo, separe as glosas por código e por valor. Ataque primeiro as de maior valor e as administrativas, que têm maior chance de reversão.
2. Prova documental: para glosa administrativa, anexe guia corrigida, senha de autorização e comprovante de envio; para glosa técnica, anexe prontuário, pedido médico, laudo e justificativa clínica assinada.
3. Prazo: respeite o prazo contratual. Recurso fora do prazo é perda definitiva.
4. Registro: controle cada recurso (data, operadora, código, valor, resultado) para medir a taxa de reversão e identificar operadoras e códigos recorrentes.
5. Correção na origem: cada glosa revertida deve virar ajuste de processo, senão ela volta no mês seguinte.

O guia de faturamento TISS passo a passo detalha o preenchimento das guias, e o artigo sobre como reduzir glosas de convênio aprofunda as rotinas de prevenção.

Zero glosa é possível?

"Zero glosa" é meta de gestão, não realidade garantida: sempre haverá contestação técnica ou regra contratual que escapa. O objetivo realista é levar a glosa administrativa perto de zero, porque ela depende só da clínica, e manter a técnica sob controle com documentação completa. Três hábitos resolvem a maior parte:

• Conferir elegibilidade e autorização antes do atendimento, não depois.
• Usar tabela TUSS e contratos atualizados no sistema, com valores por operadora.
• Enviar lotes com validação prévia e auditar o demonstrativo em até uma semana após o recebimento.

Glosas no dia a dia da clínica

Glosa não é um problema do "faturamento", é um vazamento de caixa que começa na recepção e termina no financeiro. Quando a guia TISS é gerada a partir do próprio atendimento, com código TUSS, CID e dados do paciente já conferidos, a glosa administrativa cai sozinha. É assim que o OnDoctor trata o faturamento de convênio, com guias, controle de lotes e relatórios por operadora. Conheça em recursos.