DICOM: o que é, como funciona o formato, PACS, visualizadores e como a clínica recebe, guarda e compartilha exames de imagem

DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) é o padrão internacional que define como imagens médicas são armazenadas, transmitidas e exibidas. Um arquivo DICOM reúne a imagem (tomografia, ressonância, raio-X, ultrassom, mamografia) e os metadados do paciente, do exame e do equipamento, e o mesmo padrão define como equipamentos, servidores PACS e visualizadores conversam entre si.

Este artigo explica, sem jargão desnecessário, o que é DICOM, como é um arquivo DICOM por dentro, o que são PACS e visualizador DICOM, a diferença para JPEG, o que é DICOMweb e, principalmente, como uma clínica recebe, armazena, compartilha e integra exames de imagem ao prontuário com segurança e dentro da LGPD.

DICOM: o que é e por que existe

Até o fim dos anos 1980, cada fabricante de equipamento de imagem usava um formato próprio. Um tomógrafo de uma marca não conversava com a estação de trabalho de outra. O padrão DICOM, mantido pela NEMA (associação de fabricantes) em conjunto com o Colégio Americano de Radiologia, resolveu isso: a versão 3.0, de 1993, é a base do que se usa hoje, com atualizações contínuas.

Na prática, o DICOM garante que:

• a imagem gerada por qualquer equipamento pode ser lida por qualquer visualizador compatível;
• a identificação do paciente e do exame viaja junto com a imagem, sem risco de troca;
• equipamentos, servidores e estações trocam exames pela rede com um protocolo comum.

Como é um arquivo DICOM por dentro

Um arquivo DICOM (em geral com extensão .dcm, ou sem extensão) tem duas partes:

1. Metadados (cabeçalho): uma lista de atributos identificados por "tags" numéricas. Exemplos: nome e ID do paciente, data de nascimento, sexo, data e hora do exame, modalidade (CT, MR, US, CR/DX, MG), equipamento, parâmetros de aquisição (espessura de corte, kV, sequência), médico solicitante, instituição.
2. Dados de pixel: a imagem em si, com a profundidade de bits original (12 ou 16 bits em tomografia e ressonância, por exemplo), sem compressão ou com compressão definida pelo padrão (sem perdas ou com perdas controladas).

Os arquivos se organizam em uma hierarquia: paciente → estudo → série → instância. Uma tomografia de abdome é um estudo; cada fase (sem contraste, arterial, portal) é uma série; cada corte é uma instância. É por isso que um exame "pesa" centenas ou milhares de arquivos. O conjunto costuma vir acompanhado de um índice (DICOMDIR), que o visualizador usa para montar o exame.

DICOM x JPEG: por que não usar imagem comum

Um JPEG exportado de uma tomografia serve para mostrar ao paciente ou anexar como ilustração, mas não para laudar nem comparar com exame anterior. Para fins de registro e diagnóstico, o que vale é o DICOM.

PACS, RIS e visualizador DICOM

Três siglas aparecem sempre junto com DICOM:

• PACS (Picture Archiving and Communication System): o servidor que recebe, armazena e distribui as imagens DICOM. É o "arquivo" da clínica de imagem, hoje quase sempre em nuvem.
• RIS (Radiology Information System): o sistema que organiza o fluxo do setor de imagem: agendamento, lista de trabalho enviada ao equipamento (worklist), laudo, entrega de resultados. O RIS fala com o PACS e com o sistema de gestão da clínica.
• Visualizador DICOM: o software que abre e manipula as imagens: janelamento, medidas, reconstruções, comparação de séries. Pode ser instalado no computador (Weasis, RadiAnt, Horos, 3D Slicer) ou rodar no navegador (OHIF e visualizadores embutidos em portais de resultado).

O DICOMweb é a extensão do padrão para a web: um conjunto de serviços (consultar, baixar e enviar exames por HTTP) que permite abrir imagens no navegador e integrar PACS a portais, aplicativos e prontuários sem instalar nada na máquina do usuário.

Como a clínica recebe, armazena e compartilha exames de imagem

Clínica que não produz imagem (consultório, clínica de especialidades)

Os exames chegam de fora, em CD, pendrive, link de portal ou PDF do laudo. Recomendações:

• Guarde o laudo no prontuário do paciente, anexado ao atendimento em que foi avaliado.
• Guarde a imagem quando ela for relevante para a conduta (cirurgia, acompanhamento de lesão). Um link de portal pode expirar; o DICOM baixado não.
• Use um visualizador gratuito para abrir CDs e links; não dependa do visualizador do CD, que muitas vezes só roda em Windows antigo.
• Exporte uma imagem-chave em JPEG para ilustrar a evolução, sem substituir o DICOM.

Clínica que produz imagem (radiologia, ultrassonografia, odontologia com tomógrafo)

O equipamento envia o exame ao PACS; o radiologista lauda no RIS ou em estação integrada; o resultado vai para o paciente por portal e para o solicitante. Pontos de atenção:

• Worklist: o cadastro do paciente deve sair do sistema de gestão para o equipamento, evitando digitação no aparelho e erro de identificação.
• Armazenamento: exames de tomografia e ressonância ocupam centenas de megabytes; o custo de nuvem precisa entrar na conta.
• Entrega: portal com link e senha, visualizador web e PDF do laudo substituem o CD. Veja como estruturar o laudo a distância em como fazer laudos médicos pela internet.

Integração com o prontuário eletrônico

Para o médico que atende, o ideal é abrir o prontuário e ver, no mesmo lugar, a evolução, o pedido de exame, o laudo e a imagem. Há níveis de integração:

1. Anexo: o laudo em PDF e imagens-chave anexados ao atendimento. É o mínimo, e resolve a maioria dos consultórios.
2. Link para o visualizador: o prontuário guarda o link do estudo no PACS; um clique abre o exame no visualizador web.
3. Integração completa: o prontuário consulta o PACS via DICOMweb e exibe o exame embutido, com o pedido e o laudo vinculados por identificador.

Em qualquer nível, o laudo deve estar estruturado com identificação, descrição, conclusão e assinatura. O que entra no documento está em laudo e relatório médico.

LGPD, segurança e prazo de guarda das imagens

A imagem DICOM é dado de saúde, portanto dado sensível pela LGPD, e faz parte do prontuário. Isso traz três obrigações:

• Guarda: o prazo é o do prontuário: no mínimo 20 anos a partir do último registro, pela Lei 13.787/2018 e pelas normas do CFM. Veja os detalhes em prazo de guarda do prontuário médico.
• Segurança: controle de acesso por perfil, registro de quem abriu cada exame, backup e criptografia. CDs soltos em gaveta e links sem senha não atendem a isso.
• Compartilhamento: enviar exame a outro profissional exige finalidade clínica e canal seguro. Grupo de WhatsApp com imagem identificada é o erro mais comum. Para ensino ou publicação, os metadados de identificação devem ser removidos (anonimização), o que o DICOM permite fazer por ferramenta.

Imagens e laudos no OnDoctor

No OnDoctor, o médico anexa laudos e imagens ao atendimento no prontuário eletrônico, registra o pedido de exame e guarda tudo no mesmo histórico do paciente, com controle de acesso por perfil e dados em nuvem. Conheça os recursos em funcionalidades do OnDoctor.